Tumor te lijf met radioactieve bolletjes
Het begon zestig jaar geleden met dotteren. Inmiddels houden interventieradiologen zich ook bezig met tumoren, die ze met stroomstootjes of radioactieve stoffen uitschakelen. De komende decennia komen er nog veel meer toepassingen bij, verwacht prof. dr. Martijn Meijerink.
In een van de operatiekamers in Amsterdam UMC ligt een patiënt. De man uit Groningen heeft darmkanker met uitzaaiingen in de lever. Hij ondergaat een testbehandeling ter voorbereiding op een ingreep die twee weken later zal volgen.
Via een gaatje in de lies brengt interventieradioloog Martijn Meijerink een katheter bij hem naar binnen. De flexibele buis van enkele millimeters dik komt via de liesslagader, de aorta en de leverslagader –een afstand van zo’n 1,5 meter– in de lever.
Op een scherm zijn de verrichtingen te volgen. Dankzij contrastvloeistof is een netwerk van aders in de lever zichtbaar. „Er mag iets meer gain (licht, MC) op de echo, jongens”, roept Meijerink.
„Stoppen met ademen”, zegt Meijerink tegen de patiënt, die bij kennis is. De arts zet een ampul op de katheter en spuit vloeistof naar binnen. „Adem maar weer door.” De vloeistof bevat radioactief technetium, een stof die zogeheten gammastraling uitzendt. Om zich te beschermen tegen de straling, draagt de arts een loodschort. Dat geldt ook voor het andere personeel: nucleair geneeskundige prof. dr. Roel Bennink, twee operatieassistenten en twee vrouwen die toezien op stralingsveiligheid. Op de vloer ligt een plastic zeil, om eventueel gemorst technetium op te vangen.
Na de ingreep maakt een radioloog een scan van de lever met een gammacamera. De scan moet uitwijzen of radioactief technetium op de goede plek in het lichaam is terechtgekomen, legt dokter Bennink uit. Ook zijn de beelden nodig voor het berekenen van de juiste dosis van de stof die de patiënt over twee weken krijgt ingebracht. Deze stof, yttrium-90, bestaat uit krachtige radioactieve bolletjes die tumorcellen in de lever bestralen en vernietigen.
Loodgieter
De interventieradiologie omvat behandelingen die weinig invasief (ingrijpend) zijn en beeldgestuurd worden verricht, dus met bijvoorbeeld röntgenapparatuur. Terwijl een ‘gewone’ radioloog zich puur bezighoudt met diagnostiek, voert een interventieradioloog ook operaties uit.
„Vroeger noemden ze de interventieradioloog de loodgieter van het lichaam, die lekken dicht en verstoppingen openmaakt. Maar hij doet veel meer”, vertelt Meijerink even later in het restaurant van Amsterdam UMC. „Een chirurg kijkt op het orgaan; wij kijken erdoorheen. We weten daarom precies waar bijvoorbeeld uitzaaiingen zitten. Daar ligt onze kracht.”
Interventieradiologen zijn vaak als laatste aan zet, merkt Meijerink tot zijn frustratie. „Wij worden meestal pas gevraagd als de chirurg niet goed bij een tumor kan komen of als er na bestralingen nog tumorresten zijn overgebleven.” Onterecht, vindt hij, gezien de voordelen van de precisietechnieken die interventieradiologen inzetten: minder nevenschade en een sneller herstel van de patiënt.
Toch merkt de oncoloog een kentering. „Wat wij doen, behoort steeds meer tot de standaardzorg. Bij 70 procent van de behandelingen van leverkanker is een interventieradioloog betrokken. Bij nierkanker gaat het om zo’n 50 procent. Ook bij hersen-, bot- of prostaatkanker komen we vaak in actie. Bij longkanker wat minder vanwege het risico op complicaties; dan is bestralen of chirurgie de eerste keus.”
Let wel: deze percentages hebben betrekking op Amsterdam UMC en andere grote academische medische centra. „In de kleine ziekenhuizen is de interventieradioloog nauwelijks in beeld. Daar ga je als patiënt nog ouderwets onder het mes.”
„In kleine ziekenhuizen ga je als patiënt nog ouderswets onder het mes” - Prof. Martijn Meijerink, interventieradioloog bij het Amsterdam UMC
Naalden
Een interventieradioloog kan tumoren op verschillende manieren te lijf gaan. Zo kan hij heel gericht stoffen via een katheter in een orgaan brengen. Bijvoorbeeld radioactieve bolletjes, zoals bij de patiënt uit Groningen, of cytostatica, medicijnen die bij een chemokuur worden gebruikt.
Daarnaast kan hij naalden via de buikwand in het gewenste orgaan prikken, die tumorcellen door verhitting, bevriezing of elektrische pulsen uitschakelen.
Welke methode het meest geschikt is, verschilt per situatie. Meijerink: „Als een tumor in de buurt ligt van kwetsbare plekken zoals zenuwen, galwegen en darmen, is verhitting geen optie, vanwege het risico op nevenschade. Dan kan een arts beter stroom gebruiken. Stroom is iets minder effectief, maar wel veiliger. Als ook dat niet kan, resteren er nog technieken zoals het injecteren van radioactieve bolletjes.”
In een studie heeft Meijerink onderzocht wat beter werkt: snijden, zoals een chirurg doet, of verhitten met behulp van ingebrachte naalden. De hoogleraar mag de resultaten nog niet verklappen, omdat het onderzoek nog moet worden gepubliceerd, maar zijn twinkelende ogen spreken boekdelen.
De innovatieve methodes die de interventieradioloog toepast, zoals het wegbranden van kankercellen, zijn vooral geschikt voor kleinere tumoren, zegt Meijerink. „Er blijft dus genoeg werk over voor de chirurg.”
Een volgens Meijerink „extreem veelbelovende” therapie die hij en zijn collega’s van Amsterdam UMC momenteel onderzoeken, betreft een combinatie van stroomstootjes en immuuntherapie. Nadat tumorcellen door elektrische pulsen zijn gedood, ruimt het immuunsysteem celresten op. Hierdoor leert het verkeerde cellen te herkennen. Vervolgens ruimen afweercellen ook uitzaaiingen elders in het lichaam op. „Dit effect is al lang bekend, maar heel zwak. Met bepaalde medicijnen kun je dat effect echter versterken. Ik verwacht grote doorbraken op dit gebied.”
„Ik verwacht grote doorbraken op het gebied van immuuntherapie” - Prof. Martijn Meijerink
Bevalling
Er zijn drie soorten interventieradiologen, die allemaal beeldgestuurd werken en kleine ingrepen doen. De één, zoals Meijerink, houdt zich vooral bezig met de behandeling van kankerpatiënten. De ander weet alles over het brein en ontfermt zich over mensen met bijvoorbeeld een beroerte of een hersenbloeding. Een derde behandelt met name bloedvatafwijkingen, zoals vernauwingen of gescheurde bloedvaten. Vernauwingen kan hij verhelpen door bijvoorbeeld een ballonnetje in te brengen (dotteren), terwijl hij gescheurde bloedvaten kan repareren met lijm en plugjes.
De interventieradiologie bestaat zestig jaar (zie: ”Zo ontstond de interventieradiologie”), maar is nog steeds relatief onbekend. Zelfs geneeskundestudenten weten vaak nauwelijks wat een interventieradioloog doet, ontdekte Meijerink. Hij legde een aantal zesdejaars studenten de vraag voor welke specialist patiënten behandelt met bijvoorbeeld een beroerte, gescheurde buikslagader of longembolie. Ze bleven het antwoord schuldig.
De onbekendheid van het vak kost levens, stelt Meijerink. „Ik kan daar geen getal aan hangen, maar kan talloze voorbeelden bedenken. Stel, een vrouw heeft een bevalling achter de rug en krijgt een nabloeding. Dan doet de gynaecoloog er alles aan om die te stoppen. Met een kathetherisatie kunnen wij zo’n complicatie eenvoudig verhelpen. De gynaecoloog belt ons echter pas –mits hij op de hoogte is van ons bestaan– als hij alles uit de kast heeft gehaald. De patiënt heeft dan echter al veel bloed verloren. Soms zijn we dan te laat.”
„Een gynaecoloog belt ons pas als hij alles heeft geprobeerd om een bloeding te stoppen” - Prof. Martijn Meijerink
Dat veel artsen niet goed op de hoogte zijn van de ‘gereedschapskist’ van een interventieradioloog, leidt er volgens de hoogleraar ook toe dat patiënten soms een bewezen behandeling wordt onthouden of dat ze onnodig een ingrijpende behandeling ondergaan. In zijn oratie, op 18 april bij Amsterdam UMC, noemt hij een voorbeeld uit ”De medische omerta”, een boek van de emeritus interventieradioloog prof. Jim Reekers. Volgens Reekers leveren studies hard bewijs dat het afsluiten van bloedvaatjes bij vleesbomen –een soort bal van spiercellen en bindweefsel in de baarmoeder– minder ingrijpend en goedkoper is dan het chirurgisch verwijderen van de baarmoeder. Toch kiezen artsen in Nederland nog vaak voor die laatste optie.
Speciale polikliniek
Meijerink pleit ervoor om in de geneeskundeopleiding meer aandacht te geven aan zijn vakgebied. „Studenten en artsen horen te weten wat wij doen. En wij als interventieradiologen moeten zorgen dat we aan tafel zitten als richtlijnen voor behandelingen worden opgesteld.”
Ook vindt hij dat interventieradiologen vaker aanwezig dienen te zijn bij het multidisciplinair overleg over patiënten met bijvoorbeeld een vleesboom, een vergrote prostaat, onbehandelbare pijn of een tumor. „Áls we er al zijn, krijgen we vaak de rol van radioloog die afwijkingen laat zien, terwijl we eigenlijk zouden moeten meediscussiëren over wat de beste behandelopties zijn.”
De onzichtbaarheid van de interventieradioloog wordt volgens Meijerink in stand gehouden doordat patiënten de arts zelden voor een operatie te spreken krijgen. „Dit leidt stelselmatig tot incomplete informatie, bijvoorbeeld over de kans van slagen, het risico op complicaties of het wel of niet krijgen van een roesje. Terwijl het in toenemende mate operaties betreft met een hoog risico voor iemands gezondheid.”
De hoogleraar pleit daarom voor een speciale polikliniek voor interventieradiologen, waarbij patiënten gelegenheid krijgen de behandelend arts voor en na de operatie te spreken. Van collega-radiologen krijgt Meijerink overigens weinig bijval voor zijn idee. Ze reageren hierop door aan te geven dat er geen vergoeding voor bestaat en dat ze er te weinig tijd voor hebben.
Ook Meijerink is druk. Na de operatie heeft hij nog zo’n tien minuten voor het interview, maar dat loopt flink uit. De arts vertelt graag, en met passie, over zijn vakgebied. Na een dringend telefoontje van een collega blijft hij nog even zitten. Dan haast hij zich naar de volgende klus.
