In christelijke kringen komt desondanks het gebruik van het koperspiraaltje voor, zegt apotheker drs. Florus Krijgsman, werkzaam in apotheek Vreeswijk in Nieuwegein. „Ik hoorde van een christelijke vrouw die om ernstige medische redenen niet zwanger mag raken. Tijdens een gesprek met een –eveneens christelijke– verloskundige viel het besluit om een koperspiraaltje te plaatsen in de baarmoeder van de vrouw om zo een zwangerschap te voorkomen. Dit spiraaltje zou volgens de verloskundige de minst schadelijke vorm van anticonceptie zijn. Maar de vraag is of deze bewering klopt en of het gebruik van een koperspiraaltje vanuit prolifestandpunt bezien wel houdbaar is.”

Krijgsman wijst in verband hiermee op een recent verschenen wetenschappelijke overzichtsstudie die aantoont dat het koperspiraaltje abortief kan werken. „Deze studie bevestigt wat we eigenlijk al wisten”, vult drs. Leontien Bakermans aan. Zij is opgeleid als apotheker en maakte carrière in de farmaceutische industrie. Als vrijwilliger is ze actief voor onder meer Schreeuw om Leven. Bakermans volgt al jaren de ontwikkelingen rondom anticonceptiva op de voet.

„Het is niet voor niets dat het koperspiraaltje ook als noodanticonceptie wordt gebruikt. Het veroorzaakt een steriele ontsteking in het baarmoederslijmvlies waardoor een eventueel bevruchte eicel niet kan innestelen. Hierop berust ook het gebruik als ”morning-afterspiraal”. Als het binnen vijf dagen na onbeschermde geslachtsgemeenschap wordt geplaatst kan een eventueel bevruchte eicel zich niet innestelen in de baarmoederwand, het tweede effect van het koperspiraaltje. Daarnaast zouden koperionen ook een inactiverend effect op de zaadcellen kunnen hebben.”

Populair

Het spiraaltje als vorm van anticonceptie wordt steeds populairder. Uit gegevens van de Stichting Farmaceutische Kengetallen blijkt dat het gebruik van de hormoonspiraaltjes over 2017 was toegenomen. Dat gebruik gaat mogelijk nog verder toenemen. Want minister De Jonge van VWS wil kijken of stimulering van het gebruik van duurzame anticonceptie zoals een spiraaltje het aantal zwangerschapsafbrekingen kan terugdringen. Dat schreef hij in zijn nota ”Medische ethiek” van 6 juli 2018.

De vraag is in hoeverre een christen mag meegaan in deze trend. Krijgsman: „Dat hangt ervan af of een spiraaltje abortief werkt. Er bestaan verschillende typen spiraaltjes. Behalve het genoemde koperspiraaltje zijn er ook hormoonbevattende spiraaltjes op de markt onder de namen Mirena en Kyleena. Van het koperspiraaltje is aangetoond dat het abortief werkt. Bij de hormoonspiraaltjes is dat minder duidelijk, maar een abortief effect kan niet worden uitgesloten.”

Spiraaltjes –ook wel ”intrauterine devices” (UID) genoemd– kunnen worden geplaatst door een verloskundige, huisarts of gynaecoloog. Intrauterine device betekent letterlijk „voorwerp in je baarmoeder”. Een koperhoudend spiraaltje bestaat uit een T- of hoefijzervormig stukje plastic met een koperdraadje eromheen. Via de vagina wordt dit in de baarmoeder geplaatst waarna de vrouw vijf tot tien jaar lang niet zwanger kan worden. Het koperspiraaltje geeft geleidelijk koper af. Dit heeft een inactiverend effect op zaadcellen en zorgt ervoor dat eventueel nog levende zaadcellen zich moeilijker naar de eileider kunnen verplaatsen. Ook zorgt koper voor een plaatselijke reactie van het baarmoederslijmvlies waardoor een bevruchte eicel zich niet kan innestelen.

Zouden alle zaadcellen gedood worden of zich niet meer kunnen verplaatsen richting de eileider, dan werkt het koperspiraaltje niet abortief. In het geval er wel een bevruchting optreedt, dan belemmert het ontstoken baarmoederslijmvlies de innesteling van de bevruchte eicel in het baarmoederslijmvlies. Dat is wel een abortief effect.

De vraag is dus of er bevruchting optreedt na plaatsing van een koperspiraaltje zonder dat er een zwangerschap ontstaat. „De eerder genoemde overzichtsstudie, die begin 2019 verscheen, toont aan dat een koperspiraaltje een abortief effect heeft”, zegt Krijgsman.

Deze studie, uitgevoerd door Buskmiller en collega’s en gepubliceerd door de Catholic Medical Association, is een samenvatting van alle beschikbare literatuur over de werkzaamheid en effecten van spiraaltjes. De auteurs bekeken meer dan 1000 studies en onderzochten 138 studies grondig. Ze selecteerden op basis van de kwaliteit van de onderzoeken daaruit dertig studies om een gefundeerde conclusie te kunnen trekken. Na nogmaals een selectie, bleven er uiteindelijk 23 studies over aan de hand waarvan de auteurs een uitspraak konden doen over een mogelijk abortief effect. Van die 23 studies hadden er 19 betrekking op het koperspiraaltje. „Hoewel de kwaliteit van deze onderzoeken verschilt, stelden de auteurs vast dat er bij minimaal 4,5 procent van de vrouwen met een spiraaltje bevruchting optrad maar een zwangerschap uitbleef. Dat bewijst dat in die gevallen de vrucht niet kon innestelen. Daarmee is een abortief effect aangetoond. Dit wordt ook wel het postfertilisatie-effect genoemd”, aldus Krijgsman.

Hormoon levonorgestrel

Of hormoonspiraaltjes ook abortief kunnen werken, is minder makkelijk te concluderen, stelt Krijgsman. „In het genoemde onderzoek werd in 4 van de 29 studies gekeken naar levonorgestrelhoudende spiraaltjes. Twee van deze studies konden geen postfertilisatie-effect aantonen. En de twee andere studies zijn niet uitgevoerd met hormoonspiraaltjes zoals die in Nederland op de markt zijn.”

Hormoonspiraaltjes hebben een andere werking dan koperspiraaltjes. Mirena geeft na het inbrengen elke dag een kleine hoeveelheid van het hormoon levonorgestrel af in de baarmoeder. Doordat het spiraaltje T-vormig is, blijft het goed in de baarmoeder zitten. In het verticale deel van de witte T-vorm zit een staafje waarin zich levonorgestrel bevindt. Volgens de officiële productinformatie zorgt Mirena voor verdikking van het slijm in het baarmoederhalskanaal, waardoor zaadcellen moeilijker kunnen passeren. Verder zorgt de afgifte van het hormoon levonorgestrel ervoor dat zaadcellen in de baarmoeder moeilijker functioneren. Dit voorkomt bevruchting. Daarnaast voorkomt of vermindert Mirena de opbouw van het baarmoederslijmvlies. Een bevrucht eitje kan zich daardoor niet innestelen. Bevruchting wordt ook voorkomen door de aanwezigheid van een vreemd voorwerp (de Mirena-IUD) in de baarmoeder. Tot slot wordt bij sommige vrouwen de ovulatie onderdrukt. De werkingsduur van een Mirenaspiraaltje is vijf jaar.

Volgens Bakermans blijkt uit de medische literatuur dat het voorkomen van innesteling van de bevruchte eicel in het baarmoederslijmvlies een belangrijke werking is van Mirena. „Verder blijkt uit een studie van Barbosa en collega’s uit 1995 dat bij 69 procent van de ovulatiecycli die bij Mirenagebruikers zijn bestudeerd het slijm in het baarmoederhalskanaal normaal was. Er is dus een aanzienlijke kans dat zaadcellen toch een eicel hebben kunnen bevruchten, en het uiteindelijke effect van Mirena voorkomen van innesteling was. Een mogelijk abortief effect dus.”

Krijgsman tekent hierbij aan dat er ook recente studies zijn die concluderen dat Mirena door een verdikking van het slijm in de baarmoederhals bevruchting voorkomt. „Zolang dit niet helder in grote studies is bewezen, blijft een afwijzende houding ten opzichte van spiralen noodzakelijk.”

Vrij recent is Kyleena op de markt gekomen. Dit bevat evenals Mirena het hormoon levonorgestrel, maar dan in een lagere dosering. „Dat betekent minder ovulatieremming dan de Mirena, mogelijk minder remming van de bevruchting door een dikker cervixslijm en een grotere kans op een abortief effect. Dat een lagere dosering hormonen de kans op een abortief effect verhoogt, lijkt echter niemand te interesseren. Het past daarmee helemaal binnen de geest van deze tijd, die geen rechten toekent aan het ongeboren leven”, zegt Krijgsman.

Christelijke levenshouding

Beide apothekers vinden dat het abortieve effect bij hormoonspiraaltjes niet zo helder naar voren komt als bij het koperspiraaltje. „Je kunt niet onomwonden zeggen dat een abortief effect is aangetoond, maar wel dat dit niet is uit te sluiten.”

De conclusie is helder volgens Bakermans en Krijgsman. „Het koperspiraaltje werkt abortief en moet dan ook niet gebruikt worden. Buiten kijf staat dat Mirena als hormoonspiraaltje effectief is tegen bijvoorbeeld hevige menstruele bloedingen en mogelijk voor die indicatie kan worden toegepast. Daartegen werkt het zelfs beter dan de orale anticonceptiepil. Maar vanwege het mogelijk abortieve effect is gebruik als anticonceptivum niet acceptabel. Spiraaltjes passen dan ook niet bij een christelijke levenshouding. Hiermee volgen we de lijn van de American Association of Pro-Life Obstetricians & Gynaecologists (aaplog.org).”

Verantwoord

De apothekers realiseren zich dat getrouwde echtparen kunnen worstelen met de vraag welke vorm van anticonceptie dan wel principieel verantwoord is. „Er is in elk geval een principieel verschil met de hormonale orale combinatiepil. Bij de anticonceptiepil wordt de ovulatie nagenoeg voor 100 procent geremd, zeker als deze regelmatig wordt ingenomen. De kans dat er wel ovulatie optreedt, bevruchting plaatsvindt, en vervolgens de innesteling van de bevruchte eicel wordt belemmerd, is heel klein. Maar ook hier geldt weer dat dit niet is uit te sluiten, ook gezien het feit dat er zwangerschappen optreden ondanks gebruik van de pil. Het beste alternatief is wat ons betreft Natural Family Planning, al kleven daar ook weer nadelen aan. Je kunt je vergissen in de vruchtbare dagen of je zult maar onregelmatig menstrueren. Het is belangrijk om bij deze keuzes biddend je weg te zoeken.”

Krijgsman loopt als apotheker geregeld aan tegen situaties rond het begin van het menselijk leven die kunnen wringen met een christelijke levenshouding. Bijvoorbeeld een antibioticumrecept voor een vrouw die een abortuskliniek heeft bezocht en ter preventie van een infectie een kuur moet volgen. Of een recept voor Cytotec/Misoprostol, gebruikt om de vrucht af te drijven. Voor zichzelf heeft hij daar een balans in gevonden.

„Ik weet dat andere christelijk apothekers met sommige zaken genuanceerder omgaan en ik wil dus zeker niet suggereren dat mijn visie de enige juiste is. Voor mezelf hanteer ik twee leefregels om met dergelijke situaties om te gaan. Is een anticonceptivum aantoonbaar abortief, dan lever ik het niet af. Dat geldt dus koperspiraaltjes, maar ook de morning-afterpillen ulipristal en levonorgestrel. De tweede regel: als ik zeker weet dat een geneesmiddel wordt gebruikt voor een indicatie waar ik niet achter kan staan, dan lever ik het niet af. Bijvoorbeeld een antibioticumkuur voorgeschreven in een abortuskliniek. Cytotec is dan weer een twijfelgeval, want dit kan ook door de gynaecoloog zijn voorgeschreven in verband met een miskraam. Ergens houdt je verantwoordelijkheid als apotheker op. Ik zeg dus alleen nee in de gevallen waar ik echt niet achter kan staan.”

Krijgsman heeft met de huisartsen in zijn omgeving afgestemd dat hij koperspiraaltjes en morning-afterpillen niet aflevert. „De artsen hebben daar begrip voor. Aan de balie kan het weleens een boos gezicht opleveren. Aan de andere kant: het gebied waarop je als apotheker te maken hebt met deze dilemma’s is slechts een klein onderdeel van je totale vakgebied, het prachtige apothekersvak. Dergelijke dilemma’s zijn zeker geen dagelijkse gebeurtenissen.”

Netwerk van prolifeapothekers

ProLife Apothekers NETwerk (Planet) is een platform waarbij christelijk apothekers zich kunnen aansluiten.

Dit netwerk sluit aan op de initiatieven One of Us (oneofus.eu) en Ethics for Medicsethics4medics.wordpress.com.

Apothekers en apotheekmedewerkers die samen met collega’s willen nadenken over principiële dilemma’s waar ze in hun werk tegenaan lopen, kunnen zich aanmelden via planet.nederland@gmail.com.