De fascinatie van Geuze voor de posttraumatische stressstoornis (PTSS) ontstond door een stage in het Universitair Medisch Centrum Utrecht. Daar ontmoette hij Doug Bremner, hoogleraar psychiatrie aan Yale University, die een lezing hield over zijn onderzoek bij Vietnamveteranen met PTSS. „Hij liet plaatjes zien die toonden dat hun hippocampus, een onderdeel van de hersenen, kleiner was dan die van veteranen zonder de stoornis. Dat vond ik zó gaaf, op dat terrein wilde ik ook onderzoek doen. Die mogelijkheid kreeg ik bij defensie.”

U begon uw oratie afgelopen november met een ernstig ongeval dat u overkwam in uw jeugd. Liet dat een psychotrauma na?

„Nee, ondanks de psychische impact en het hersenletsel dat ik opliep, waardoor een traject van revalidatie noodzakelijk was. Gunstige factoren waren mijn leeftijd en de sociale omstandigheden; ik kom uit een heel warm gezin. Sociale steun is enorm helpend bij het verwerken van traumatische ervaringen. En ik ben waarschijnlijk niet overdreven stressgevoelig.”

Wanneer kun je spreken van PTSS?

„DSM-5, het handboek voor psychiatrische stoornissen, geeft een lange rij van symptomen. Als je alle combinaties optelt, kom je tot ruim 600.000 verschillende vormen. Kenmerkend zijn ongewenste herinneringen aan het trauma, lichamelijk reageren op stimuli die eraan herinneren, stemmingsklachten, vlagen van agressie en verstoorde slaap. Veel mensen herkennen een deel van deze klachten na een psychotrauma of stressvolle periode, maar ze gaan weer over. Bij PTSS zijn ze aanhoudend en beperken ze je enorm in het dagelijks leven.”

Op welke schaal speelt de stoornis bij veteranen?

„Dat verschilt per type uitzending. Van alle militairen die zijn uitgezonden, ontwikkelt 20 procent na terugkeer psychische klachten in een bepaalde vorm. Zo’n 5 procent behoeft extra aandacht en 2 tot 3 procent ontwikkelt een posttraumatische stressstoornis.”

Heeft die bij militairen specifieke kenmerken?

„Elke patiënt heeft een uniek profiel, maar je kunt niet zeggen dat de PTSS van een militair duidelijk anders is dan die van een burger die de stoornis opliep door een ongeval. Het bijzondere bij veteranen is dat ze vaak gedurende een langere periode met constante dreiging te maken hadden en meerdere traumatische gebeurtenissen meemaakten. Ver van huis, dus het sociale vangnet was relatief klein. Daardoor is de PTSS bij veteranen in het algemeen van een wat zwaardere categorie.”

Kan een periode van stress zonder traumatische gebeurtenissen ook PTSS geven?

„Chronische stress doet onmiskenbaar iets met je lijf en kan psychische klachten veroorzaken. In het verleden spraken we dan van een aanpassingsstoornis. Als er geen trauma heeft plaatsgevonden, kun je mijns inziens niet over PTSS spreken.”

U deed veel breinonderzoek met beeldvormingstechnieken zoals functionele MRI. Hoe betekenisvol zijn die voor het verklaren van PTSS en het vinden van een behandeling?

„De technieken die reacties van de hersenen zichtbaar maken, geven absoluut inzicht in wat er mis kan gaan in het brein. Ze leren ons ook op welk deel van de hersenen we ons moeten richten bij het toepassen van specifieke behandelmethoden zoals hersenstimulatie. Voor het overige is het vertalen van de opgedane kennis naar concrete behandelmethoden niet eenvoudig.”

Welk type onderzoek boeit u het meest?

„Breinonderzoek voor en na de behandeling van PTSS-patiënten. In de loop der jaren zijn er verschillende therapieën voor psychotrauma’s ontwikkeld, maar er is een groep die daarbij geen baat heeft. Onder veteranen met PTSS is dat wereldwijd een kleine 50 procent. Wij proberen helder te krijgen hoe het komt dat de een wel en de ander niet herstelt. Een groot deel van de groep die ongevoelig is voor elke therapie, heeft een kleinere hippocampus, een dunnere prefrontale hersenschors en een hyperactief saliencenetwerk, het netwerk waarbij de amygdala betrokken is. De amygdala en hippocampus zorgen samen voor de verwerking van emotionele herinneringen. Ook een verhoogd aantal glucocorticoïdreceptoren op witte bloedlichaampjes verhoogt de kans op het ontwikkelen van PTSS en hindert herstel ervan. Mensen met deze kenmerken hebben een biologische kwetsbaarheid voor PTSS.”

Daar zou je militairen op kunnen selecteren.

„Dat hebben we overwogen, maar er zijn twee belemmerende factoren. Onze voorspellende modellen zijn niet accuraat genoeg, waardoor het gevaar groot is dat je aan te veel mensen nee verkoopt. Daar komt bij dat het screenen van alle militairen op deze wijze onbetaalbaar is.”

Hoeveel aandacht is er bij defensie voor PTSS?

„Behoorlijk veel. Begin jaren negentig van de vorige eeuw is die aandacht al ontstaan, dus defensie was er vroeg bij. Vanaf de eeuwwisseling wordt er ook wetenschappelijk onderzoek gedaan. Als het gaat om de erkenning en waardering van veteranen doen we het als land gebrekkig, al zie je nu een kentering ten goede. Net als sociale steun werkt waardering beschermend tegen PTSS.

Over de Nederlandse zorg voor militairen ben ik positief. Vanuit de militaire geestelijke gezondheidszorg is in 2007 het Landelijk Zorgsysteem voor Veteranen opgericht. Daarin werkt defensie samen met civiele partners, verspreid over Nederland, om goede geestelijke gezondheidszorg voor veteranen te organiseren. Ook al is er hulp beschikbaar, de weg ernaartoe is moeilijk, vooral vanwege het stigma op psychische problematiek. Daarom ben ik blij met initiatieven zoals die van marinier en ervaringsdeskundige Robin Imthorn, bekend door zijn buitengewone sportprestaties. Hij praat openhartig over zijn psychische problematiek. Dat helpt bij het wegnemen van het stigma.”

Wat kun je doen ter voorkoming van PTSS?

„Er wordt door defensie veel geïnvesteerd in het vergroten van de mentale weerbaarheid, door training en het nabootsen van stressvolle situaties. Door keer op keer te oefenen, worden bepaalde handelingen geautomatiseerde processen. Dat helpt zeker, maar je kunt er PTSS niet mee voorkomen. Daadwerkelijk onder vuur van de vijand liggen blijft iets anders dan oefenen op de hei. Belangrijk is dat militairen bij zichzelf of bij hun buddy de verschijnselen van zware mentale stress vroeg herkennen.”

In hoeverre is geloofsovertuiging van betekenis?

„Daar hebben wij nooit onderzoek naar gedaan, dus daar kan ik geen uitspraken over doen. Duidelijk is wel dat mensen die deel uitmaken van een geloofsgemeenschap vaak meer sociale steun ontvangen. Dat bevordert de geestelijke gezondheid. In een seculier milieu moet je het soms hebben van een paar vrienden.”

Welke therapieën worden aangeboden aan militairen met PTSS?

„Er zijn tal van therapieën ontwikkeld. Het merendeel is gebaseerd op ”exposure”: traumatische ervaringen weer boven laten komen in een veilige omgeving. Tijdens de behandeling ga je de confrontatie met die traumatische ervaringen aan, om ze te overwinnen of een plek in je leven te geven. Er zijn allerlei varianten, van narratieve exposuretherapie tot EMDR.”

Springen sommige er qua effectiviteit uit?

„Nee, eerlijk gezegd niet. De een reageert hooguit wat beter op de ene therapie, de ander op een andere therapie. Gemiddeld scoren ze min of meer gelijk.”

Over EMDR sprak u in uw oratie behoorlijk kritisch.

„Juist omdat deze behandeling door sommige collega’s gepresenteerd wordt als bijzonder effectief in vergelijking met andere erkende behandelingen voor psychotrauma. De populariteit ervan is vooral te danken aan een enorm goede lobby. Daardoor is EMDR in Nederland in de richtlijnen voor de behandeling van PTSS terechtgekomen als eerste keus. Collega’s in Amerika kijken me glazig aan als ik vertel dat bij ons op grote schaal EMDR wordt toegepast. In mijn oratie pleitte ik daarom voor het durven twijfelen aan de gevestigde orde en het belang van kritische vragen.”

U verricht ook onderzoek naar het effect van breinprikkeling in de vorm van transcraniële magnetische stimulatie. Wat verwacht u daarvan?

„Daar zijn we nog maar net mee begonnen, bij militairen met depressieve klachten. We willen het later uitbreiden naar veteranen met PTSS. Eerder hebben we onderzoek gedaan naar hersenstimulatie in de vorm van directe stroomstimulatie met zwakstroom. We vonden geen aanwijzingen voor de verbetering van de mentale gezondheid door deze therapie. Wereldwijd lopen momenteel verschillende onderzoeken naar het effect van transcraniële magnetische stimulatie. Ik ben benieuwd naar de uitkomst.”

Hoe kijkt u aan tegen de herintroductie van geestverruimende middelen als therapie?

„Prof. J. Bastiaans, destijds hoogleraar psychiatrie in leiden, maakte er gebruik van bij wat hij het KZ-syndroom oftewel concentratiekampsyndroom noemde. Hij is er enorm om verguisd. Nu zijn de psychedelica terug van weggeweest. Ik ben niet bij voorbaat negatief. Laten we het effect ervan eerlijk onderzoeken. Dat is al gedaan voor psychotherapie in combinatie met het middel MDMA. Op het eerste gezicht lijken de resultaten gunstig, maar dat was evenzeer het geval in de controlegroep. Ook mensen die een placebo kregen, hadden het idee dat ze zich in een alternatieve staat van bewustzijn bevonden en gedroegen zich daarnaar. In de acht uur durende sessies, liggend op een bed in een kamer met gedempt licht en rustgevende muziek, is veel ruimte voor het uiten van schuld, schaamte en existentiële vragen. Mijns inziens zijn er gezondere manieren om met deze vragen en gevoelens om te gaan, zonder gebruik van psychedelica, bijvoorbeeld in samenwerking met geestelijk verzorgers.”

Waar gaat u zich de komende tijd op richten?

„Onder meer op onderzoek om beter te kunnen voorspellen voor wie welke therapie het best werkt. Dan kun je behandeling op maat bieden. De tijd zal leren hoe haalbaar dat is. Een ander belangrijk speerpunt is onderzoek naar weerbaarheid. Hierbij staat de vraag centraal of farmacologische middelen en neuromodulatie van betekenis kunnen zijn bij het verbeteren van de fysieke en mentale prestaties tijdens blootstelling aan langdurige perioden van stress. Fascinerend onderzoek!”