Genderzorg: van diagnose naar verlanglijst?
Genderbevestigende medische zorg is niet altijd effectief. Reden voor artsen uit het Amsterdam UMC om klassieke medische standaarden ter discussie te stellen. Een slecht idee.
Eind 2024 publiceerden medewerkers van het Kennis- en Zorgcentrum voor Genderdysforie (KZcG) een opzienbarend artikel in het vakblad BMC Medical Ethics. De auteurs stellen dat medische transgenderzorg (gender-affirming medical treatment, GAMT) vaak leidt tot verbetering van het psychisch en lichamelijk welbevinden van patiënten. Ze erkennen echter ook dat dit niet voor alle patiënten geldt en dat genderdysforie vaak samengaat met complexe bijkomende problemen waarvoor transitie niet altijd een effectieve oplossing biedt.
Hoewel deze inzichten wijzen op de noodzaak van zorgvuldige afweging en maatwerk in de behandeling, trekken de auteurs een opmerkelijke conclusie. Ze gebruiken de gevallen waarbij medische genderzorg niet tot positieve resultaten leidt als argument om het hele concept van behandeleffectiviteit ter discussie te stellen. Deze redenering vormt de basis voor een fundamentele verschuiving in hun visie op transgenderzorg.
Auteurs pleiten voor meer patiëntautonomie, zonder behandelaar als poortwachter
In plaats van deze complexiteit te vertalen naar een zorgvuldiger behandelprotocol, stellen zij een radicale herziening voor in de beoordeling van behandeleffectiviteit. Het meten van vermindering van lijdensdruk wordt door hen gezien als een vorm van transnegativiteit die transgenderidentiteiten zou problematiseren. In plaats daarvan pleiten zij voor het vergroten van de patiëntautonomie, waarbij de behandelaar niet langer als poortwachter optreedt.
Informed consent
Deze verschuiving van zorgvuldigheid naar autonomie sluit naadloos aan bij het Amerikaanse ”informed consent”-model, dat past binnen hun commerciële gezondheidsstelsel. Anders dan in Nederland, waar informed consent betekent dat een patiënt is voorgelicht over de voor- en nadelen van een medische ingreep, betekent dit dat de cliënt zélf de beslissing neemt over de gewenste behandeling en de hulpverlener enkel voorlicht over de voor- en nadelen alsook de te verwachten risico’s en bijwerkingen. Studies laten zien dat het Amerikaanse model tot detransitie kan leiden bij wel 30 procent van de patiënten.
”Informed consent”-model doet geen recht aan complexiteit genderzorg
De Nederlandse minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) wijst deze cijfers af en verwijst in plaats daarvan naar verouderde studies die een veel lager spijtpercentage tonen, om te onderbouwen dat deze zorgbenadering in Nederland niet wordt toegepast.
Transactivistische organisaties zoals TransZorgNu streven echter wel degelijk naar een informed consent-model, wat ook doorklinkt in de recente NRC-opinie van Alexandra Philippa (17-1). Deze beweging naar minder restrictieve zorg wordt eveneens geïllustreerd door huisarts en seksuoloog Peter Leusink, lid van de World Professional Association of Transgender Health (WPATH). In Trouw (21-1) stelt hij dat hij soms maar twee uur naar iemands levensverhaal hoeft te luisteren om hormoonbehandeling voor te schrijven.
Achter de schermen werken belangenorganisaties van transidentificerende mensen mee aan de Nederlandse richtlijnen. Het ligt in de lijn der verwachting dat zij zullen aansturen op versoepeling van wat zij ”poortwachterij” noemen. Deze verwachting wordt versterkt door de huidige ontwikkeling van een nieuwe Kwaliteitsstandaard Transgenderzorg Somatisch, waarin de WPATH Standards of Care (SOC) waarschijnlijk opnieuw als „breed erkend” zullen worden aangehaald.
Amerikaanse rechter oordeelde dat WPATH’s claim over „bewezen” richtlijnen uitsluitend steunt op hun eigen verklaringen
Eigen keurmeester
Deze ontwikkeling staat haaks op de internationale trend, waarbij steeds meer landen een kritischer houding aannemen tegenover medische transgenderzorg. Inmiddels hebben Finland, Groot-Brittannië en Zweden besloten GnRH-agonisten, of puberteitsblokkers die de geslachtsklieren van jonge kinderen onderdrukken, niet meer buiten wetenschappelijk onderzoek toe te passen. In Australië is de toepassing ervan helemaal stopgezet, terwijl de VS besloten hebben iedere financiering op federaal niveau te stoppen. Kritische analyses van de literatuur in Groot-Brittannië, Zweden, Finland en Canada lieten zien dat er nauwelijks kwalitatief acceptabele literatuur te vinden is en dat de wel bruikbare studies geen overtuigend positief effect op het psychisch welbevinden van kinderen met genderdysforie aantoonden.
De Nederlandse kwaliteitsstandaarden transgenderzorg zijn gebaseerd op de WPATH-richtlijnen. Deze vereniging bestaat niet alleen uit professionals, maar ook uit patiënten en transactivisten, die samen de WPATH-richtlijnen opstellen. Annelou de Vries, medeauteur van het BMC-artikel, is ook coauteur van het hoofdstuk over adolescente zorg in de achtste versie van de WPATH SOC. In deze herziene versie zijn alle leeftijdsbeperkingen vervallen en worden ”eunuch” en ”nullificatie”, waarbij de uitwendige geslachtskenmerken worden verwijderd, als reguliere identiteiten en behandelopties beschouwd.
Het BMC-artikel verwijst zoals verwacht naar WPATH, ondanks de groeiende controverse rond deze organisatie. De WPATH Files onthulden dat de organisatie onvoldoende aandacht heeft voor de blijvende gezondheidsschade die kan ontstaan door medische behandelingen. De rechter van het Middle District van Alabama, Northern Division, oordeelde bovendien dat WPATH’s claim over „bewezen” en „evidence-based” richtlijnen uitsluitend steunt op hun eigen verklaringen.
In het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht constateerden Smeehuijzen en Smids dan ook fijntjes dat het ernaar uitziet dat „op het terrein van puberteitsremming bij genderdysforie een praktijk is gegroeid die de juridische toets der kritiek niet kan doorstaan”.
Lifestyle
Het zijn ontwikkelingen die het KZcG niet zijn ontgaan. In 2021 kreeg Annelou de Vries een NWO-beurs toegekend die ze zou gaan inzetten om het missende bewijs voor medische genderzorg bij jongeren te leveren. Het artikel in BMC Medical Ethics is de eerste opbrengst uit dit project. Het levert volgens het interview in NRC van 30 januari niets concreter op dan dat „de auteurs eenvoudigweg willen dat er discussie komt over de vraag hoe je genderbehandelingen het beste kunt evalueren”, dat „genderbeleving” maatgevend moet zijn en dat er begrip moet zijn voor iemand „die een beetje testosteron wil proberen, om te zien hoe laag hun stem wordt”.
Als medische genderzorg via ”transpositivity” een soort lifestyle wordt, rijst onder andere de vraag of er nog sprake is van geneeskunde
De Vries is verstandig genoeg om in het NRC-interview te benadrukken dat ze „nog steeds voorstander is van een psychiater of psycholoog die zegt: Ik ga met jou bespreken en beoordelen wat werkelijk bij je past”. Maar binnen de gendergemeenschap in Nederland wordt wel degelijk de weg geëffend om informed consent als model te effectueren.
Ethische vragen in de gezondheidszorg gaan over het doel, de zin en de uitkomst van een behandeling. Als dit spanning oplevert, spreken we van een moreel dilemma. Vanuit christelijk perspectief is de mens door God geschapen, wat een bijzondere verantwoordelijkheid met zich meebrengt in medisch-ethische kwesties. Als medische genderzorg via ”transpositivity” een soort lifestyle wordt, rijst niet alleen de vraag of er nog sprake is van geneeskunde, maar ook of we rechtdoen aan de waardigheid van de mens. Deze verschuiving van gezondheidszorg naar lifestylekeuzes heeft niet alleen morele, verzekeringstechnische en medisch-kwalitatieve consequenties, maar raakt ook aan fundamentele vragen over de menselijke identiteit en de grenzen van medisch handelen. Dit vraagt om zorgvuldige reflectie, waarbij het welzijn van de persoon centraal staat, met respect voor de natuurlijke orde.
De auteurs zijn respectievelijk directeur van Memoma en medicus en radioloog.
