Kankermedicijnen worden duurder, er komen steeds nieuwe bij en het aantal mensen met de gevreesde ziekte stijgt. Het gevolg: de uitgaven aan medicatie tegen kanker rijzen de pan uit. In 2021 besteedden ziekenhuizen zo’n 1540 miljoen euro aan deze middelen, een flinke toename ten opzichte van de 950 miljoen euro in 2017, zo blijkt uit cijfers van Zorginstituut Nederland. De zorg voor kankerpatiënten dreigt mede daardoor onbetaalbaar te worden, waarschuwden oncologen al in 2013.

Wat valt eraan te doen? Allereerst zou de prijs van veel kankermedicatie fors omlaag mogen, vindt prof. Sonke, internist-oncoloog, epidemioloog in het Antoni van Leeuwenhoek en bijzonder hoogleraar klinische oncologie aan de Universiteit van Amsterdam. „Ik ben geen econoom en kan daarom niet goed beoordelen of een bepaalde prijs terecht is of niet. Maar als arts vind ik het belangrijk dat we goede zorg kunnen blijven leveren. Als je ziet dat kankermedicijnen zo veel van ons budget afsnoepen, constateer ik dat ze te duur zijn.”

Het maken van scherpe prijsafspraken met farmaceuten, een taak van Zorginstituut Nederland, is één methode om de uitgaven enigszins beheersbaar te houden. Wat ook helpt: minder medicatie voorschrijven. Want niet elke therapie is even zinvol. „Veel kankerpatiënten krijgen een behandeling die maar weinig effect heeft”, zegt Sonke in zijn werkkamer in het Antoni van Leeuwenhoek in Amsterdam.

De internist-oncoloog en epidemioloog wijst op een studie in The British Medical Journal waarin Britse onderzoekers concluderen dat er voor de meeste medicijnen die op de markt komen geen bewijs is dat ze een gunstig effect hebben op de overleving of de kwaliteit van leven van de patiënt. Van de bijna vijftig medicijnen die de European Medicines Agency (EMA) tussen 2009 en 2013 goedkeurde, bleek 35 procent eraan bij te dragen dat patiënten langer leven – het merendeel dus niet. Het effect was bovendien bescheiden: patiënten die een van deze middelen kregen, leefden gemiddeld een kleine drie maanden langer dan niet-gebruikers. En maar 10 procent van de kankermedicijnen verbetert de kwaliteit van leven van patiënten merkbaar.

Behandelmodus

Dat deze middelen toch worden voorgeschreven, komt volgens Sonke deels „omdat wij ontzettend aan het leven hangen. Daarom wil zowel de patiënt als de arts er alles aan doen om de ziekte te bestrijden. Dan blijf je in de behandelmodus staan, zelfs als er maar een heel kleine kans is dat een medicijn iets voor een patiënt betekent. De patiënt leeft er vaak geen dag langer door, maar ondervindt wel de bijwerkingen.”

De bijwerkingen van een therapie kunnen volgens de internist-oncoloog een grote impact hebben op de kwaliteit van leven van een patiënt. Dat geldt niet alleen voor ernstige neveneffecten, zoals een longontsteking door een verminderde weerstand, maar ook voor de zogenaamd milde. „Zoals vermoeidheid. Sommige patiënten zijn door hun medicijnen zo moe dat ze geen energie meer hebben om hun kinderen op te zoeken. Of ze hebben last van diarree en durven daarom geen lange wandeling meer te maken.”

Soms is niet behandelen daarom beter, stelt de oncoloog. Als voorbeeld noemt de arts zijn moeder, die alvleesklierkanker kreeg toen ze 50 jaar was. Ze zag af van een therapie, omdat de kans op een gunstig effect heel klein was. Als 15-jarige jongen begreep Sonke er niets van. Nu wel. „Zij richtte zich op wat ze nog wel kon: genieten van het leven, zonder bijwerkingen.”

Toegangspoort

Waarom zijn er eigenlijk medicijnen op de markt die nauwelijks effect hebben, maar wel prijzig zijn? Volgens Sonke heeft dat te maken met de rol van keuringsinstanties, zoals de EMA, bij het toelaten van nieuwe medicijnen. „De EMA is een toegangspoort die kijkt of er reden is om een medicijn te verbieden. Als een studie enig positief effect laat zien, kan een medicijn groen licht krijgen. Doelmatigheid en geld spelen hierbij geen rol.”

Medicijnen werken in de praktijk bovendien bijna altijd minder goed dan de studieresultaten suggereren, legt Sonke uit. „Aan onderzoek doen vaak fitte patiënten mee, zoals sportieve veertigers of vijftigers. Zo’n groep is niet representatief voor de gemiddelde kankerpatiënt van 70 jaar die wij in de spreekkamer zien. Ook kiezen farmaceuten vaak voor een lange behandeling, een hoge dosering en een groot aantal patiënten, om op die manier een effect te kunnen aantonen.” Hij benadrukt dat sommige kankermedicijnen wel degelijk heel effectief zijn. „Maar daar is al genoeg aandacht voor.”

De kwaliteit van wetenschappelijke studies laat om meer redenen geregeld te wensen over. Zo doen wetenschappers soms onderzoek naar medicijnen door patiënten enige tijd te volgen, zonder dat ze een controlegroep meenemen. Het is daardoor niet te zeggen of een patiënt dankzij het middel langer leeft dan niet-gebruikers. Volgens het eerdergenoemde artikel in The British Medical Journal is 12 procent van de geregistreerde medicijnen goedgekeurd op basis van zo’n zogeheten single-arm studie.

De hoogleraar is lid van het College ter Beoordeling Geneesmiddelen (CBG). Het CBG ziet toe op de kwaliteit, werking en veiligheid van medicijnen in Nederland. Ook geeft de instantie advies aan de EMA over de toelating van nieuwe medicijnen. Kan Sonke een medicijn tegenhouden als hij oordeelt dat er te weinig bewijs van effectiviteit is? „Nee. Wij geven een advies aan de EMA, maar uiteindelijk is het een Europees besluit of een medicijn wordt toegelaten.”

Aanscherpen

Als een medicijn eenmaal is toegelaten, zijn andere instanties aan zet om te beoordelen of een middel wordt ingezet en zo ja, bij welke patiëntengroep. Over deze vragen buigt de commissie ter Beoordeling van Oncologische Middelen (BOM) zich, onderdeel van de Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie (NVMO). De commissie BOM hanteert bepaalde normen voor de toelating van een medicijn, de zogeheten PASKWIL-criteria. Volgens een van deze criteria moet een palliatieve behandeling minstens twaalf weken levensverlenging geven. „Dat is weinig”, vindt Sonke. „Ik ben er voorstander van deze criteria aan te scherpen.” Onlangs heeft de commissie BOM daartoe ook een voorstel ingediend bij de NVMO.

Sonke heeft nog meer ideeën. Nu is het zo dat een medicijn vaak op dezelfde manier wordt voorgeschreven als bij proefpersonen in de studie. Een patiënt krijgt bijvoorbeeld een jaar lang een bepaalde dosis, precies volgens het voorschrift van de farmaceut. Maar deze wijze van toediening zou volgens de oncoloog veel gepaster kunnen. „Vaak is een kortere kuur even effectief als een langere. En werkt een lage dosering even goed als een hoge. Ook kan het zijn dat een medicijn alleen effectief is bij een bepaalde subgroep van patiënten. Door een medicijn direct op de goede manier in te zetten, voorkom je bijwerkingen als gevolg van te veel en te lang gebruik. Ook kan het veel geld schelen als bijvoorbeeld blijkt dat een kuur van vier weken even effectief is als een kuur van een jaar.”

De hoogleraar pleit daarom voor stelselmatig onderzoek naar gepast gebruik van medicijnen. Hierbij wordt uitgezocht wat de optimale dosis is, de beste lengte van een kuur en de meest geschikte patiëntengroep.

Borstkanker

Wat de meerwaarde van zo’n aanpak is, moet nog blijken. Met de Sonia-studie hoopt Sonke hiervoor bewijs te leveren. Dit onderzoek zal uitwijzen wanneer zogeheten CDK4/6-remmers, een therapie bij uitgezaaide borstkanker, het beste kunnen worden ingezet.

Aan het onderzoek doen ruim duizend vrouwen mee. De helft van de vrouwen krijgt een CDK4/6-remmer in combinatie met hormoontherapie – de gebruikelijke procedure. De andere helft krijgt aanvankelijk alleen hormoontherapie en de remmers pas als de kanker verder groeit. De remmers worden in het eerste geval gemiddeld 21 maanden gegeven; in het tweede geval slechts 9 maanden.

Als uit het onderzoek blijkt dat de kortere kuur even effectief is als de langere, zou dat ongeveer 80 miljoen euro per jaar kunnen besparen. Doordat de helft van de deelnemers een kortere kuur kreeg, heeft alleen al het doen van de studie 18,5 miljoen opgeleverd.

Ondanks het belang van de studie was het een getouwtrek om de financiering rond te krijgen, ervoer de oncoloog. „Met hard werken en lobbyen is het uiteindelijk gelukt. In de toekomst moeten we dergelijk onderzoek veel vaker doen. Zodat we patiënten de zorg kunnen geven die echt zinvol is.”