De wereld van de zorg is André Rouvoet van alle kanten bekend. Als fractievoorzitter van de ChristenUnie beoordeelde hij het nieuwe zorgstelsel, dat een centrale rol toebedeelde aan de zorgverzekeraars. Vanaf 2007 zette hij zich als minister voor Jeugd en Gezin onder meer in voor de oprichting van gelijknamige centra. Sinds 2012 weet hij zich als voorzitter van Zorgverzekeraars Nederland verantwoordelijk voor het vertegenwoordigen van die verzekeraars bij het uitvoeren van hun missie.

Een steeds terugkerend geluid is dat de zorgverzekeraars te veel macht hebben gekregen.

„Ik snap de gedachte erachter. Het zijn de zorgverzekeraars die met het geld van de premiebetaler de zorg inkopen. Kijk je wat scherper, dan zie je dat de zorgaanbieders de machtigste partij zijn. De zorgverzekeraars hebben een zorgplicht en kunnen geen patiënten weigeren. Overigens vind ik het denken in macht ongewenst. We kunnen de zorg alleen vernieuwen in een goede samenwerking tussen de drie hoofdrolspelers: patiënten, zorgaanbieders en zorgverzekeraars.

Missie van de zorgverzekeraars is het realiseren van goede, betaalbare en toegankelijke zorg voor alle 17 miljoen verzekerden. Ik sta van harte achter de publieke randvoorwaarden die daarvoor destijds zijn opgesteld. Een vrije markt is voor de zorg uitermate ongewenst, een volledig publiek zorgstelstel eveneens. Zie Engeland. Daar kijken ze aan tegen een tekort van 30 miljard euro binnen een paar jaar, door het systeem van winkelen zonder kassa. Ik zeg niet dat ons gereguleerde marktstelsel perfect is, maar er wordt wel vanuit de hele wereld met jaloezie naar gekeken.”

Minister De Jonge stelde onlangs dat de marktwerking is doorgeschoten.

„Hij sprak over marktwerking, maar in feite ging het over de toename van aanbieders in de thuiszorg die werken zonder contract met de zorgverzekeraars. Hetzelfde gebeurt op het terrein van de ggz. Wat ze minder van de zorgverzekeraar krijgen, compenseren deze zorgverleners door volume: extra uren. Ik herken dit probleem, maar de formulering van de minister vond ik onnauwkeurig. Zijn uitspraak wekte de indruk dat zorgverzekeraars en zorgaanbieders in dit land vrij spel hebben. Dat is gewoon niet het geval.”

Wat is in uw optiek de grootste bedreiging voor de zorg?

„De nog steeds stijgende zorgkosten. Steevast krijg ik de vraag: Waarom wordt er zo veel bezuinigd? Terwijl er alleen in deze kabinetsperiode ruim 16 miljard euro éxtra naar de zorg gaat. In de langdurige zorg is inderdaad fors bezuinigd, maar we moeten wel eerlijk zijn. In geen ander land ter wereld viel stofzuigen onder de ziektekosten. Aan curatieve zorg wordt elk jaar meer uitgegeven. Het zogenaamde bezuinigen is in werkelijkheid het remmen van de groei. Doen we dat niet, dan komt de centrale waarde van de solidariteit onder druk te staan.”

Volgens gezondheidseconomen valt er niet te ontkomen aan een kostenstijging van ruwweg 5 procent per jaar.

„Er zijn dus keuzes nodig. De politieke discussie, zeker in verkiezingstijd, blijft meestal beperkt tot verhoging of verlaging van het eigen risico. Als het wordt verlaagd, zijn de mensen na Prinsjesdag boos omdat de premie omhooggaat. Dan zeg ik: dat is logisch. Linksom of rechtsom moeten we zelf onze zorgkosten betalen: via de belasting, de zorgpremie of het eigen risico. Als we het ene verlagen, gaat het andere omhoog. Gratis bier wordt er in de zorg niet geschonken.”

Volgens oud-politicus en oud-ziekenhuisbestuurder Wouter Bos durven noch politici, noch zorgverzekeraars, noch zorgbestuurders, noch artsen te kiezen.

„En áls de zorgverzekeraars kiezen, is het land te klein. Want wij doen het soms wél, keuzes maken. Dat is ook de taak die ons door de politiek is opgedragen. We zijn in dit land gezegend met een zeer brede basisverzekering. Daar mogen we trots op zijn en daar moeten we zuinig op zijn, maar we kunnen het pakket niet blijven uitbreiden.

Er valt absoluut te besparen, zonder dat de kwaliteit van de zorg wordt aangetast. Door preventie, een doelmatiger inrichting van de zorg, aanpassing van de bekostiging… Er wordt nu tweedelijnszorg overgeheveld naar de huisarts. Tegelijk wordt er in de tweede lijn nieuw aanbod gecreëerd, vanwege de foute prikkel in de bekostiging van de specialistische zorg via de zogenaamde diagnose-behandelcombinaties. Het overhevelen van zorg naar de huisarts kost de specialist inkomen. Daar moeten we van af.”

Ziet u al positieve ontwikkelingen?

„Zeker. De stijging van de uitgaven aan de ziekenhuiszorg is in vier jaar tijd teruggebracht van 5 naar 1 procent. Dat is niet niks. De uitgaven in de ggz groeiden 12 procent per jaar. Ook daar is sprake van een keer ten goede, maar we zijn er nog niet. We moeten voorkomen dat de stijgende zorgkosten alle eventuele koopkrachtverbetering opslokken en dat mensen met hogere inkomens niet meer willen meebetalen aan de zorgkosten voor mensen met lage inkomens, die de meeste zorg consumeren.”

Blokkeert het solidariteitsideaal soms niet het maken van radicale keuzes?

„Zo kun je het zien, maar ik ben apentrots op die solidariteit. De grenzen ervan komen in beeld op het terrein van de leefstijl. Dat heb ik heel sterk gemerkt in de onderhandelingen over het nationaal preventieakkoord, dat er dankzij staatssecretaris Paul Blokhuis is gekomen. Als mensen blijven kiezen voor een ongezonde leefwijze, moeten we de gevolgen daarvan dan met z’n allen blijven betalen? Ik snap die vraag. Toch ben ik fel tegenstander van premiedifferentiatie op basis van leefstijl: de eigen-schuld-dikke-bultpolis. Hoe controleer je leefstijl? Iemand die naar de fitness gaat, kun je korting op de premie geven. Maar wat als die persoon na het fitnessen een snackbar induikt? Vergoeden we de operatie van een gebroken been wel na de val op het werk maar niet na een val tijdens de wintersport? Het levert een stelsel op waarin we elkaar voortdurend de maat nemen. Wel moeten we nog veel meer dan nu investeren in preventie. Persoonlijk ben ik voorstander van een breed preventiefonds, waarin zowel de overheid als de zorgverzekeraars en de gemeenten geld deponeren. Dan krijg je continuïteit en kun je gezamenlijk de prioriteiten vaststellen.”

Wat te doen met de longpatiënt die blijft roken en de patiënt die na een maagverkleining te veel blijft eten?

„In die situaties heeft de arts een grote verantwoordelijkheid. Die moeten we niet bij de zorgverzekeraars leggen. Wel dragen we graag bij aan de verbetering van de zorg in het algemeen. De zorgverzekeraars zijn allang niet meer uitsluitend de financiers die ze bij de start van het nieuwe zorgstelsel in 2006 waren. We zijn nu ook druk bezig met het aanjagen van de kwaliteit van de zorg en een herinrichting van het zorglandschap. Ik weet me voorzitter van een relevante groep in de zorg, die steeds meer z’n maatschappelijke rol heeft gepakt.”

Hoe staat u in de discussie over peperdure medicijnen?

„Dat vind ik een van de moeilijkste vraagstukken in de zorg. Door de zogeheten sluis stroomt in ons land niet elk duur geneesmiddel zomaar het basispakket in. Desondanks blijven de kosten voor dure medicijnen snel groeien. Het is voor mij een vraag waarom farmaceutische bedrijven niet transparant kunnen zijn over de prijsopbouw. Hoe is het mogelijk dat een middel in het ene land veel duurder is dan in het andere land? Samen met ziekenhuizen voeren zorgverzekeraars onderhandelingen met de industrie om de prijzen te drukken. Wat mij betreft zou ook de politiek nog wel wat meer kunnen doen. Dan denk ik concreet aan het aanpakken van oneigenlijke patentering van medicijnen en het verpakken van verbandmiddelen op een dusdanige wijze dat er enorm veel weggegooid moet worden.”

Moet de toelating van medicijnen niet worden gekoppeld aan een reële verhouding tussen de prijs en de verlenging of kwaliteitsverbetering van leven?

„Op die vraag kan ik geen antwoord geven. Daar is een breed maatschappelijk debat voor nodig. Duidelijk is dat ook zorgverzekeraars elke euro maar één keer kunnen uitgeven. Met de opvatting dat iedereen recht heeft op alle zorg, lopen we een keer vast. Maar ik vrees dat geen enkel Kamerlid dat wat u voorstelt, ooit zal vastleggen in een amendement. De politiek durft het niet en als zorgverzekeraars mogen we het niet. Daar zit de knel.”

Een ander heikel punt: de verdwijning van de kleine ziekenhuizen.

„Om maar meteen een misverstand weg te nemen: er is in dit land nog nóóit een ziekenhuis omgevallen door de concurrentie tussen zorgverzekeraars. Als er ziekenhuizen verdwijnen, is dat om andere redenen. Ziekenhuizen zijn geen doel op zich. We hebben ze nodig voor het leveren van goede zorg op een doelmatige manier. Kunnen we met minder ziekenhuizen toe: prima!

Over de hele linie zie je de trend van meer concentratie, maar als klein land hebben we nog altijd tachtig ziekenhuizen en acht academische centra. Mijn ervaring is dat patiënten voor complexe zorg graag naar een gespecialiseerd centrum reizen. Vraag mensen, ongeacht waar ze wonen, waar ze naartoe willen als ze te maken krijgen met ernstige verbranding. Bij spreekbeurten hoor ik altijd hetzelfde antwoord. Naar Beverwijk. Dat is veelzeggend. De basiszorg moet in eigen regio beschikbaar blijven, complexe zorg moeten we concentreren in gespecialiseerde centra. Het ziekenhuislandschap zal daardoor de komende tien jaar ingrijpend veranderen.”

Hoe optimistisch of pessimistisch bent u over de toekomst van de zorg op langere termijn?

„Ik maak me vooral zorgen over de arbeidsmarktontwikkeling, in combinatie met de toenemende vergrijzing. We kunnen het ons economisch niet permitteren dat straks 20 procent van de arbeidspopulatie in de zorg moet werken. Daarom zullen we meer werk moeten maken van e-health, teleconsulten, de toepassing van domotica in de thuissituatie, ondersteuning van mantelzorgers, medisch specialistische zorg in de wijk en het beter benutten van de bestaande kracht in de regio. De situatie in Amsterdam is een andere dan die in Drenthe. De juiste zorg op de juiste plek, door het vernieuwen van de zorg. Daar valt nog heel wat te winnen.”

Mr. André Rouvoet

Mr. André Rouvoet (1962) was van 1994 tot 2007 lid van de Tweede Kamer, de laatste vijf jaar als fractievoorzitter voor de ChristenUnie. Van 2007 tot 2010 was hij minister voor Jeugd en Gezin en vicepremier in het kabinet-Balkende IV. Sinds 2012 is hij voorzitter van het bestuur van Zorgverzekeraars Nederland, als opvolger van Hans Wiegel.