Dat concludeert de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) in een rapport dat donderdag is gepresenteerd.

Ook de Onderzoeksraad voor Veiligheid heeft donderdag geconstateerd dat Van der V. gemakkelijk aan een wapenvergunning kon krijgen terwijl de GGZ-instelling wisten dat hij zelfmoordneigingen had. De behandelaars van Van der V. wisten sinds oktober 2008 dat hij een aanvraag had ingediend voor een wapenvergunning. Zijn ouders hadden dat namelijk gemeld. Volgens de inspectie oordeelden de GGZ-medewerkers dat hun medisch beroepsgeheim het hen verbood om melding te maken van de gevaren voor anderen. De inspectie stelt verder dat de behandelaars niet wisten dat Van der V. daadwerkelijk vuurwapens in zijn bezit had.

Tuchtzaak

Er komt geen tuchtprocedure tegen de psychiater van Van der V. en de andere behandelaars van de instelling GGZ Rivierduinen. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) heeft dat donderdag beslist.

Inspectie

Volgens de Inspectie voor de gezondheidszorg heeft GGZ Rivierduinen ook fouten gemaakt bij het volgen van de regels voor toepassing van het medisch beroepsgeheim. De inspectie constateert ook dat met betere hulpverlening het drama in Alphen aan den Rijn niet te voorkomen was geweest. Er is volgens de inspectie geen oorzakelijk verband te leggen tussen de tekortkomingen in de behandeling en de schietpartij.

De IGZ gaat de GGZ-instelling waar Van der V. werd behandeld de komende tijd nauwlettend volgen om te controleren of de instelling een aantal verbeteringen aanbrengt in de manier van werken.

Zo wil de inspectie dat Rivierduinen de risico’s van bijvoorbeeld wapenbezit beter inschat bij het bepalen van een profiel van een patiënt. Ook moet het medisch beroepsgeheim juister worden toegepast. De dossiers moeten beter worden bijgehouden en de informatie-uitwisseling met huisartsen dient meer inhoud te krijgen.

Rivierduinen

„Achteraf gezien hadden we in 2008 beter kunnen doorvragen op de wapenvergunning van Tristan van der V.” Dat schrijft de GGZ-instelling Rivierduinen in een reactie op de conclusies van de IGZ.

Volgens de instelling heeft nog nooit een psychiatrisch patiënt in Nederland een dergelijk drama aangericht. Van dit „onvoorstelbare risico” werd dus ook niet uitgegaan, zegt GGZ Rivierduinen. De instelling zegt alerter te worden op het inschatten van risico’s die patiënten kunnen opleveren voor de maatschappij. Het personeel zal hier beter op worden getraind.

Dilemma’s

De Inspectie voor de Gezondheidszorg en de Onderzoeksraad voor Veiligheid erkennen de gigantische dilemma’s waar de geestelijke gezondheidszorg dagelijks voor staat. Dat zegt voorzitter Marleen Barth van belangenorganisatie GGZ Nederland in reactie op de twee rapporten die de instanties donderdag hebben gepresenteerd naar aanleiding van de schietpartij in Alphen aan den Rijn. „Wij zijn daar blij mee.”

Barth noemt als voorbeeld de categorie patiënten die door hun ziekte niet begrijpen dat ze ziek zijn, laat staan dat ze inzien dat ze zorg nodig hebben. „De medewerkers moeten zich elke dag in allerlei bochten wringen om de patiënten in behandeling te houden. Dat is heel ingewikkeld.”

GGZ Nederland had al aangekondigd een eigen meldcode te ontwikkelen voor patiënten die een gevaar zouden kunnen opleveren voor anderen. De organisatie wil ook dat er betere methodes komen die risico’s op gewelddadig gedrag van patiënten aan het licht brengen.