Een directe oorzaak van het grote treinongeval bij Voorschoten, vorig jaar april, heeft de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OVV) niet kunnen vaststellen. Tijdens nachtelijke werkzaamheden botste eerst een goederentrein en daarna een passagierstrein op een overstekende kraan. Hierbij ontspoorde de NS-intercity. De kraanmachinist kwam om het leven, tientallen passagiers van de trein raakten (zwaar)gewond.

Wel legt de OVV in zijn dikke rapport (178 pagina’s) bloot dat onderhoud aan het spoor veiliger kan, en moet. Zo stuurt de staatssecretaris van Infrastructuur vooral aan op beschikbaarheid van het spoor en minder op veilig werken en de veiligheid rond werkzaamheden.

Pervers

Processen zijn zo ingericht dat er prikkels ontstaan om bij onderhoud aan het spoor snel(ler) te werken. De OVV heeft het over „perverse prikkels” die kunnen leiden tot onveilig werken. Zo worden aannemers door spoorwegbeheerder ProRail gekort in hun vergoeding, als ze meer treinvrije periodes nodig hebben dan contractueel vastgelegd. „Dit kan zorgen voor tijdsdruk”, concludeert de OVV. Ook bij uitloop van werkzaamheden lopen aannemers financiële risico’s, wat kan leiden tot werken onder druk.

De OVV vindt dat dergelijke risico’s voor rekening van ProRail moeten zijn, en niet voor de aannemer. Onderhoud aan het spoor brengt namelijk al gevaren met zich mee. Zo wordt er vaak ’s nachts gewerkt, waardoor medewerkers soms meer dan 80 procent van hun diensten ’s nachts uitvoeren. Uit wetenschappelijk onderzoek is bekend dat er dan sprake is van vermoeidheid en verminderde alertheid. „De risico’s voor gezondheid en veiligheid van die medewerkers zijn ondergeschikt geraakt aan de uitvoering van het werk”,  stelt de OVV.

Stop met oversteken spoor

Een andere aanbeveling uit het rapport is om (bijna-)ongelukken beter te registreren en te onderzoeken, zodat mogelijke risico’s in de toekomst kunnen worden weggenomen. De OVV stelt vast dat dit nu nog niet gebeurt.

Met betrekking tot dit specifieke ongeluk is de Onderzoeksraad niet blij met de manier waarop er in Voorschoten werd gewerkt. De opstelling van de aannemer was zo ingericht dat in gebruik zijnde sporen door werknemers moesten worden overgestoken. De OVV roept op om daarmee te stoppen.

ProRail laat in een reactie op het rapport weten, dat er inderdaad verbeteringen nodig zijn. De spoorwegbeheerder stelt dat het de aanbevelingen van de OVV „omarmt”. De komende jaren staat er veel onderhoud aan het spoor gepland. Er worden volgens ProRail veel nachtelijke werkzaamheden naar de dag verplaatst. Maar nachtwerk „blijft noodzakelijk”, aldus ProRail.

ProRailbaas John Voppen noemt het „onbevredigend” dat we nooit zullen weten wat er precies is misgegaan, die bewuste nacht in april vorig jaar.

„De risico’s voor gezondheid en veiligheid zijn ondergeschikt geraakt aan de uitvoering van het werk” - OVV