Dermatologen kunnen hun patiënten niet meer altijd de zalf of crème voorschrijven die ze willen omdat deze niet leverbaar is. Meestal kan er uitgeweken worden naar een geschikt alternatief, maar soms is een patiënt voor zijn behandeling gebonden aan één specifiek medicijn. Dat kan bijvoorbeeld voor mensen met extreme vormen van eczeem desastreus zijn. Een dermatoloog klaagde dat ze eigenlijk haar vak niet meer goed kan uitoefenen.

Geneesmiddelentekorten, het is een groeiend fenomeen in zowel binnen- als buitenland, en inmiddels de dagelijkse werkelijkheid in Nederlandse apotheken. Het verloop is explosief. Apothekerskoepel KNMP houdt al sinds 2004 jaarlijks het aantal tekorten bij. De curve verloopt bijna exponentieel: in 2019 was er met bijna 1500 tekorten sprake van een verdubbeling vergeleken met 2018 (zie grafiek). De cijfers over 2020 zijn nog niet bekend, vertelt Aris Prins, voorzitter van de KNMP. Er is echter geen enkele reden om aan te nemen dat de curve dit jaar dalend zal zijn. „Tekorten zullen blijven”, zegt Prins. „De geneesmiddelenmarkt is zo complex dat je dit niet zomaar kunt oplossen. Het gaat om een veelkoppig monster. Tekorten zijn terug te voeren op een samenspel tussen verschillende partijen: de overheid, de zorgverzekeraars en de farmaceutische industrie.”

Aan de apothekers ligt het niet. Zij zijn niet verantwoordelijk voor het ontstaan van medicijntekorten, stelt Prins. „Maar ze zijn wel goed in het oplossen ervan: in 99 procent van de gevallen lukt dit met allerlei kunst- en vliegwerk. Bijvoorbeeld door de patiënt een ander, gelijkwaardig geneesmiddel te verstrekken of te bestellen in het buitenland. Of een geneesmiddel dat niet leverbaar is zelf te bereiden. Het legt grote druk op apotheken: gemiddeld kost het oplossen van tekorten een apotheekteam ruim zeventien uur per week.”

Definitie

Maar wat is een geneesmiddelentekort eigenlijk? „Het is maar hoe je het bekijkt”, zegt Prins. „Bij de KNMP hebben we het over een tekort als een geneesmiddel minstens veertien dagen niet beschikbaar is in Nederland. Dan kom je uit op bijna 1500 tekorten in 2019. In Frankrijk spreken ze al over een tekort als een medicijn een dag niet beschikbaar is. En het Nederlandse College ter Beoordeling van Geneesmiddelen merkt alleen de onopgeloste tekorten als tekort aan. Dan heb je het over een beperkt aantal tekorten per jaar.”

Tekorten kunnen tijdelijk of definitief zijn. Tijdelijke tekorten ontstaan vaak door productieproblemen bij de fabrikant of een toegenomen vraag. Fabrikanten stemmen vraag en aanbod steeds vaker strak op elkaar af en groothandels willen vanwege de kosten geen ruime voorraad van geneesmiddelen hebben. Vertraging in productie of transport zorgt dan direct voor beschikbaarheidsproblemen. Geneesmiddelen en grondstoffen worden vaak ver weg in landen als China of India geproduceerd. Hierdoor kunnen de tekorten moeilijk snel worden opgevangen. Daarbij kan een domino-effect optreden, zegt Prins. „Is er een tekort aan geneesmiddel A, dan gaat iedereen en masse over op middel B. Vervolgens ontstaat er een tekort aan B, enzovoort.”

Definitieve tekorten ontstaan meestal als de fabrikant een medicijn van de markt haalt omdat dit niet meer rendabel is. Daardoor verdwijnen er geregeld simpele, relatief goedkope geneesmiddelen van de Nederlandse markt.

Mondiaal probleem

Geneesmiddeltekorten vormen een complex en mondiaal probleem. Eén specifieke oorzaak valt er niet aan te wijzen, maar in Nederland spelen de lage geneesmiddelprijzen zeker een belangrijke rol. Door overheidsingrijpen –onder andere maximalisering van geneesmiddelprijzen– en het voorkeursbeleid van de zorgverzekeraars zijn de prijzen in het laatste decennium drastisch gedaald. Dit voorkeursbeleid geldt voor generieke (patentloze) geneesmiddelen die door meerdere fabrikanten mogen worden gemaakt. Binnen het voorkeursbeleid sluit elke verzekeraar voor een bepaalde periode een contract met een fabrikant die de gunstigste prijs rekent. Daardoor krijgen patiënten alleen hun generieke geneesmiddel vergoed als dat afkomstig is van een fabrikant waarmee hun zorgverzekeraar een deal heeft. Volgens Zorgverzekeraars Nederland zijn door dit beleid sinds de invoering ervan (in 2008) miljarden euro’s bespaard op medicijnen. Verzekerden zouden hierdoor 50 euro premie minder per jaar betalen.

Door het voorkeursbeleid van de verzekeraars hebben apothekers veel meer verschillende doosjes van een generiek geneesmiddel in huis, want ze moeten rekening houden met de diverse voorkeuren van de belangrijkste zorgverzekeraars in hun apotheekgebied. Kan de voorkeursfabrikant niet leveren, dan mag de apotheek aan de patiënt niet zomaar een merkloos geneesmiddel van een andere fabrikant meegeven. Daarmee heeft zijn verzekeraar immers geen deal. Hierdoor is de kans groter dat een patiënt wordt geconfronteerd met een tekort, zegt Prins. „Geneesmiddelentekorten zijn niet alleen een Nederlands probleem. Echter, door de lage prijzen staat Nederland achteraan in de rij zodra de productie van een geneesmiddel weer op gang komt. De lage geneesmiddelprijzen in combinatie met een absoluut laag inwonertal en een lage geneesmiddelenconsumptie maken Nederland voor farmaceuten tot een betrekkelijk oninteressant afzetgebied.”

De Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen (VIG), die ruim veertig farmaceutische bedrijven vertegenwoordigt, ziet het voorkeursbeleid van de verzekeraars als belangrijke oorzaak voor tekorten, zeg woordvoerder Franc de Korte. „Dit wordt onderstreept door een rapport van organisatieonderzoeksbureau Berenschot uit 2018.” Uit dat rapport bleek dat tijdelijke tekorten aan preferent aangewezen middelen in de onderzoeksperiode van 2009 tot 2016 veel sterker toenamen –van 8 naar 18 procent van het totaal aantal tekorten– dan tijdelijke tekorten aan geneesmiddelen in het algemeen. Berenschot deed de aanbeveling aan zorgverzekeraars om het voorkeursbeleid aan te passen, zodat patiënten minder vaak met tekorten worden geconfronteerd. Onduidelijk is nog of de zorgverzekeraars dit advies hebben opgevolgd.

Maar bij het bepalen van de impact van het voorkeursbeleid doet echter niet zozeer het percentage van het totaalaantal tekorten ertoe, maar vooral het volume, merkt Prins op. „Is er een tekort aan een voorkeursmiddel dan betreft dat grote volumes waardoor dit veel patiënten treft. Dat is een heel andere situatie dan een tekort van een middel dat weinig gebruikers heeft.”

Lees ook

Het prijskaartje van goedkope medicijnen

Verre Oosten

De lage geneesmiddelenprijzen in Nederland hebben nog meer bijeffecten die het ontstaan van tekorten in de hand werken, geeft VIG-woordvoerder De Korte aan. „Geneesmiddelbedrijven opereren internationaal. Ze werken permanent aan een zo efficiënt mogelijke productiecapaciteit. Vanwege de lage geneesmiddelprijzen is de productie verplaatst naar lagelonenlanden als China en India. Van daaruit wordt de hele wereld bediend. Nederland en Europa zijn te afhankelijk geworden van deze landen als het gaat om de productie van grondstoffen voor geneesmiddelen, halffabricaten en geneesmiddelen. De aanvoerlijnen van geneesmiddelen zijn daardoor veel kwetsbaarder geworden.”

De Korte vervolgt: „Gemiddeld is de besteltijd zes tot acht maanden, voor sommige geneesmiddelen zelfs langer dan een jaar. Als een land plotseling zijn vraag verhoogt, is het vanuit de markt vaak niet mogelijk direct aan de extra vraag te voldoen. Dit was immers niet voorzien en productieopschaling kost tijd. Er kan dan er een tijdelijk tekort ontstaan.”

IJzeren voorraad

Lange aanvoerlijnen, complexe prijsmechanismen en verschil van inzicht; het probleem van tekorten zal morgen niet de wereld uit zijn. De Nederlandse overheid wil een eerste stap zetten door het laten aanleggen van een zogenaamde ijzeren voorraad voor vijf maanden van alle op de markt zijnde geneesmiddelen. De geneesmiddelen liggen dan vier maanden op voorraad bij de fabrikant en een maand bij de groothandel. „Er is een onderzoek uitgevoerd naar de verwachte effecten van een ijzeren voorraad van vijf maanden in Nederland. Hieruit bleek dat circa 85 procent van de kortdurende tekorten hiermee kan worden ondervangen. Mede op basis hiervan is besloten deze oplossingsrichting nader uit te werken en te implementeren”, zegt woordvoerder Tom Elbersen van het ministerie van Volksgezondheid.

De VIG deelt de zorgen van de overheid, maar is niet te spreken over deze aanpak. „Ouderwets en disproportioneel”, luidt het commentaar van De Korte. „We zijn hierover in gesprek met het ministerie. Een ijzeren voorraad is zeer kostbaar, levert verspilling op en is bij veel geneesmiddelen problematisch. Denk aan geneesmiddelen en vaccins met een beperkte houdbaarheids of speciale transport- en opslageisen.” Dit onderkent de overheid ook, laat Elbersen weten. „Bij de uitwerking van de implementatie van de ijzeren voorraad is er aandacht voor de omgang met producten met een korte houdbaarheid. Ook het vraagstuk van verspilling vraagt nog verdere uitwerking.”

De VIG bepleit een structurele oplossing op Europees niveau. „Deze problematiek overstijgt de grens. De Europese Commissie komt naar verwachting eind dit jaar met een rapport waarin de oorzaken structureel in kaart worden gebracht. Het is en blijft belangrijk dat we eerst deze oorzaken weten, zodat we gerichte maatregelen kunnen nemen. Die feiten komen uit het Europese onderzoek.” Deze maatregelen moeten in verhouding zijn. „In het ene land een voorraad aanhouden van een paar weken voor een beperkt aantal medicijnen en in Nederland van vijf maanden voor alle geneesmiddelen is compleet uit verhouding. Het tart de principes van goed beheer van de logistieke keten en ontkent ook het vrije verkeer van goederen binnen de EU”, geeft De Korte aan.

Dermatologen

Een lange weg van politieke besluitvorming op hoog niveau lijkt er dus nog te gaan. Apothekersvoorman Aris Prins ziet daarom voorlopig nog geen structurele oplossing komen voor de tekorten. Maar ondertussen moeten patiënten wel geholpen worden. Het liefst vandaag en anders morgen. Prins ziet daarom ook heil in een pragmatische aanpak waar patiënten direct profijt van hebben: „Zo zijn we vanuit de KNMP bezig om met de dermatologen af te spreken dat we bij een tekort aan een bepaald huidmedicijn zelf een alternatief kunnen kiezen, zonder dat daarvoor eerst overleg met de dermatoloog nodig is. Patiënten merken op die manier niets van een tekort. Dergelijke afspraken willen we ook met andere voorschrijvers gaan maken. De tekorten zullen blijven, gezien de complexiteit van de geneesmiddelmarkt. Als apothekers kunnen we tekorten niet voorkomen. Wel kunnen we ervoor zorgen dat de patiënt hier zo weinig mogelijk van merkt.”