Het werken aan het boek was een „ware ontdekkingstocht”, zegt Joep van der Velden (67), zelfstandig adviseur en voormalig directeur strategie van het Amsterdam UMC. „Gaandeweg kwamen we erachter dat veel vormen van vroegdiagnostiek helemaal niet zo zinvol zijn als we eerst dachten.”

Van der Velden schreef het boek samen met prof. Loek Winter (62) ter gelegenheid van het 25-jarig jubileum van DC Klinieken. Winter is radioloog en oprichter van deze keten van diagnostische centra.

De heren zetten onder meer vraagtekens bij de effectiviteit van bevolkingsonderzoek naar darm-, borst- en baarmoederhalskanker. Er moeten volgens hen veel gezonde mensen worden gescreend om een relatief zeer klein aantal zieke mensen op te sporen.

Winter en Van der Velden baseren zich onder meer op onderzoek van de Purmerendse huisarts Joost Zaat, die in 2018 liet zien dat darmkankerscreening de sterfte van een op de duizend geteste mensen voorkomt, ten koste van twaalf achteraf overbodige coloscopieën (kijkonderzoeken in de dikke darm).

Aan de hand van gegevens uit Duitsland toonde Zaat ook aan dat borstkankerscreening weinig effectief is. Als duizend vrouwen worden gescreend op borstkanker, voorkomt dat volgens hem één sterfgeval. Daar staat tegenover dat er bij vijf vrouwen een onnodige borstamputatie plaatsvindt.

Zaat betwijfelt bovendien het nut van screenen op baarmoederhalskanker, de derde vorm van bevolkingsonderzoek die de Nederlandse overheid gratis aanbiedt. Het onderzoek leidt volgens hem tot een minimale sterftevermindering en een groot aantal biopsieën. Van de vrouwen die na een uitstrijkje worden doorverwezen, blijkt 95 procent geen afwijkingen te hebben.

Luidt jullie conclusie: stop per direct met bevolkingsonderzoek?

Van der Velden: „Nee. Bevolkingsonderzoek kán nuttig zijn, maar is nu te grofmazig. We moeten toe naar het identificeren van risicogroepen. Dat betekent bijvoorbeeld dat niet meer alle vrouwen boven de 55 zich elke twee jaar op borstkanker laten screenen, maar bijvoorbeeld eens in de tien jaar. Vrouwen die daarentegen borstkanker in de familie hebben, zouden zich misschien wel elke drie maanden kunnen laten onderzoeken.”

Winter: „Laat vrouwen bij wie borstkanker in de familie voorkomt een genetische test doen. Het kan zijn dat ze de BRCA-genmutatie hebben. Een groot deel van de vrouwen met deze afwijking krijgt borstkanker. We weten ook dat vrouwen met zeer dicht klierweefsel na de overgang een verhoogd risico op borstkanker lopen. Als je deze factoren meeneemt, neemt de zinnigheid van screenen enorm toe. Je zou dan zelfs de leeftijd kunnen loslaten en deze vrouwen vanaf bijvoorbeeld hun 35e laten testen.”

Vrouwen in reformatorische kring zijn in principe monogaam, wat het risico op baarmoederhalskanker sterk verlaagt. Zou jullie advies aan hen zijn: je hoeft je niet te laten screenen?

Winter: „Ja. Seksueel gedrag is inderdaad gekoppeld aan het risico op baarmoederhalskanker. Overigens kunnen meisjes én jongens worden gevaccineerd tegen HPV, het virus dat baarmoederhalskanker veroorzaakt. Als de vaccinatiegraad hoog genoeg is, komt baarmoederhalskanker nauwelijks meer voor en heeft screenen ook geen zin meer.”

Bij darmkanker ontstaan klachten pas in een vergevorderd stadium. Dankzij bevolkingsonderzoek kan een tumor al in een vroeg stadium worden gevonden. Is dat niet gunstig?
Winter: „Klopt, screening op darmkanker kan daarom zinvol zijn. Als de test van de ontlasting positief is, word je uitgenodigd voor vervolgonderzoek. Meestal blijkt er dan niets aan de hand te zijn. Soms vinden artsen tijdens dit kijkonderzoek beginnende poliepjes, die ze kunnen wegknippen. Ze weten echter niet of deze poliepjes zich anders zouden ontwikkelen tot een kwaadaardige vorm.

Elk jaar worden 36.000 mensen positief getest –wat de nodige stress veroorzaakt– met wie bij nader onderzoek niets aan de hand blijkt te zijn. Daarbij komt dat het kijkonderzoek niet prettig is voor de patiënt en een klein risico op perforatie van de darm met zich meebrengt. Dan hebben we het nog niet eens over de kosten van screening en vervolgonderzoek gehad. Het is daarom de vraag of de voordelen opwegen tegen deze nadelen.”

Als de voordelen zo twijfelachtig zijn, waarom kiest de Rijksoverheid dan toch voor deze bevolkingsonderzoeken?

Winter: „Het sentiment domineert in de besluitvorming. Vroegdiagnostiek heeft de brede publieke perceptie dat ze gezondheidsvoordelen heeft.”

De overheid baseert zich op de Gezondheidsraad, die screening op borst-, darm- en baarmoederhalskanker aanbeveelt. De raad is toch een onafhankelijk wetenschappelijk instituut?
Winter: „Dat dacht ik ook. Ik ging er altijd van uit dat rationele, kwantitatieve argumenten zwaarwegend waren, maar dat blijkt in de praktijk niet altijd zo te zijn.”

Van der Velden: „Er zijn veel belangen gemoeid met screening. De organisatie, uitvoering en evaluatie van screeningprogramma’s leveren immers werkgelegenheid op. Ik denk wel dat er binnen de Gezondheidsraad verschillend wordt gedacht over het nut van bevolkingsonderzoek.”

In het boek bespreken de twee auteurs ook andere vormen van vroegdiagnostiek, zoals gezondheidschecks. Tijdens zo’n check kunnen mensen zich op eigen kosten laten doorlichten bij een commercieel bedrijf.

Jullie zijn kritisch over deze gezondheidsheidschecks. Waarom?

Winter: „Het merendeel van deze checks is niet nuttig. Bij een total bodyscan komen er vaak zaken aan het licht die niet behandeld hoeven te worden maar die je wel nodeloos ongerust maken. Iemand blijkt bijvoorbeeld een slagader met wat kalkaanslag of een cyste in de nier of de hersenen te hebben. Na zo’n uitslag kan hij of zij zich wel bij de psychiater melden.”

Van der Velden: „Tegenover ons rationele betoog kunnen mensen altijd wel een succesverhaal inbrengen van iemand die dankzij zo’n scan een ernstige aandoening bij zichzelf ontdekt en daardoor op tijd wordt behandeld. Bijvoorbeeld een vriend met een longtumor. Er is echter nauwelijks wetenschappelijk bewijs voor het nut van deze testen. De studies die er wel over verschenen, laten zien dat ze vrij zinloos zijn.”

De overheid kan haar geld beter besteden aan preventie dan aan vroegdiagnostiek, vinden jullie. Op welke manier zou de overheid aan preventie kunnen werken?

Van der Velden: „De overheid zou de leefomgeving doordacht kunnen inrichten. Zodat mensen bijvoorbeeld eerder de trap nemen dan de roltrap. Ook zou ze wijken zo kunnen inrichten dat mensen eerder de fiets dan de auto pakken als ze naar de supermarkt willen. Bij mij in Zutphen heeft de gemeente dat slim aangepakt. Met de fiets ben ik binnen vijf minuten bij de supermarkt, terwijl ik met de auto een heel eind moet omrijden.

Een ander voorbeeld is de suikertaks. Voer die in, zodat producten met veel suiker duurder worden. Of schaf de btw op groente en fruit af en verhoog de btw op ongezonde voedingsmiddelen, zoals alcoholische dranken of vette happen.”

Van der Velden en Winter gaan in hun boek ook in op ”casefinding”, het opsporen van kwetsbare ouderen door de huisarts. Hierbij nodigt de arts mensen die tot een risicogroep behoren –vanwege bijvoorbeeld roken, overgewicht of problematisch alcoholgebruik– uit om deel te nemen aan een leefstijlprogramma.

Wat vinden jullie van casefinding?

Van der Velden: „Veel huisartsen zitten daar niet op te wachten, omdat ze al heel druk zijn. Een ander probleem is dat de resultaten teleurstellen. Veel mensen die aan zo’n programma meedoen, haken na verloop van tijd af. Het is heel moeilijk om een leefstijlverandering langdurig vol te houden.”

In het laatste deel van het boek voorspellen Winter en Van der Velden hoe de vroegdiagnostiek er in de nabije toekomst uit zal zien. „Onze gezondheid en medicijngebruik wordt 24/7 gemonitord met behulp van biosensoren in wearables (digitale apparaten die op het lichaam worden gedragen, zoals een smartwatch, MC) of in het lichaam en diagnostische apparatuur die standaard in gebruiksvoorwerpen zoals toilet, spiegel, bed, tandenborstel is ingebouwd”, schrijven ze. „Alle verzamelde data worden gedeeld met zorgprofessionals en afwijkingen in datapatronen worden direct ontdekt en opgevolgd.”

Hoe wenselijk is zo’n scenario?

Van der Velden: „Dat vraag ik me ook af. Willen we wel alles weten op het gebied van ziekte en gezondheid? Veel mensen streven naar zekerheid en laten bijvoorbeeld geregeld een bodyscan doen. Zo’n scan heeft aanzienlijke nadelen, omdat je allerlei dingen vindt waar je niets mee kunt. Misschien is het verstandig te leren omgaan met de onzekerheid van het leven.”

U heeft nog 25 jaar. Over de zin en onzin van vroegdiagnostiek, Loek Winter en Joep van der Velden; S2 Uitgevers; 214 blz.; € 22,50