In 2001 publiceerde het artsenblad Medisch Contact een artikel van mijn hand dat de bevindingen beschreef van het College voor Accreditatie Huisartsen bij onaangekondigde visitaties van commerciële nascholing. De conclusie was dat de farmaceutische industrie nascholing gebruikt als marketinginstrument.

Acht jaar later, in 2009, inventariseerde het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik (IVM) in opdracht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg het nascholingsaanbod voor artsen. Het IVM concludeerde dat 71 procent van het onderzochte aanbod afkomstig was van de industrie. De nascholingen werden georganiseerd door 25 reclamebureaus.

Het was een alarmerend rapport, dat net als het artikel uit 2001 aantoonde dat farmaceuten hun producten via onderwijs aan de man brengen. Honderden artsen, onder wie veel hoogleraren, verlenen daarbij hand- en spandiensten. Dit gebeurt wereldwijd. Het transparantieregister van de Codecommissie Geneesmiddelen Reclame (CGR) toont ieder jaar de miljoenen euro’s die deze artsen ontvangen en laat zien welke bedragen aan welke artsen zijn betaald. In totaal bijna 9 miljoen in 2016, maar dat is slechts het topje van de ijsberg. Er zijn veel sluipwegen om de meldingsplicht te omzeilen.

Onwenselijke medicijnen

Veel overbodige en onwenselijke geneesmiddelen deden met behulp van commerciële nascholing hun intrede. Bijvoorbeeld nieuwe insulinesoorten, orale antidiabetica, cholesterolverlagers en een zinloos mega-assortiment aan inhalatoren. Alleen al de laatste zijn jaarlijks goed voor een onnodige uitgavenpost van 300 à 400 miljoen euro.

Nieuwe geneesmiddelen zijn bij gebrek aan langlopende onderzoeken op harde eindpunten altijd onbewezen veilig en onbewezen effectief. Doordat onderwijs en wetenschappelijke bijeenkomsten voor marketing worden gebruikt, worden ze toch binnen de kortste keren op grote schaal voorgeschreven.

Dat kostte de afgelopen decennia wereldwijd honderdduizenden mensen het leven. De preparaten Lipobay, Avandia en Vioxx zijn bekende voorbeelden. Alleen al het in 2010 van de markt gehaalde antidiabeticum Avandia kostte volgens een officiële Amerikaanse onderzoekscommissie 47.000 mensen het leven.

De omzet van Avandia piekte jarenlang boven de 10 miljard dollar per jaar. Mede door geaccrediteerde nascholing werd het middel ook in Nederland massaal voorgeschreven, hoewel het niet werd aanbevolen in de richtlijnen. Ook in Nederland vielen er dus doden door Avandia. Commercieel misbruik van onderwijs kan dus vérstrekkende gevolgen hebben.

Falende controle

De accreditering door de artsenorganisatie KNMG –die moet de garantie bieden dat de nascholing aan bepaalde eisen voldoet– laat verstek gaan. Farmaceutische bedrijven hebben daar dankbaar gebruik van gemaakt. Vooral online-nascholingen mogen zich verheugen in massale deelname. De cursussen gaan vrijwel uitsluitend over commercieel interessante onderwerpen, zoals antistolling, cholesterolverlaging, COPD, diabetes, anticonceptie, ADHD en osteoporose.

De verplichting nascholing voor artsen levert de klandizie voor deze geneesmiddelenreclame. Een voorbeeld zijn cursussen over de nieuwe, peperdure cholesterolverlager Repatha. De uitkomst van wetenschappelijk onderzoek (geen toegenomen levensverwachting) wordt weggelaten. Artsen zouden Repatha moeten voorschrijven aan mensen met familiaire hypercholesterolemie zonder dat daarvoor een begin van bewijs bestaat. De overgrote meerderheid van mensen met familiaire hypercholesterolemie wordt bejaard met schone bloedvaten.

Ander voorbeeld: cursussen over nieuwe antidiabetica, zoals DPP-4-remmers, die bloedsuikers minder goed verlagen dan de bestaande middelen en die twintigmaal zo duur en niet bewezen veilig en effectief zijn. Dat alles wordt niet verteld aan de deelnemende artsen.

Neem ook de cursussen over de cholesterolverlager Ezetimib. Ook daarbij wordt niet verteld dat dit middel geen hogere levensverwachting laat zien. Gezien de niet geringe bijwerkingen betekent dit dat het gebruik van Ezetimib per saldo meer kwaad dan goed doet, zo het al iets goed doet.

Dan de gratis ”onlinemasterclass” over intra-uteriene anticonceptie van Bayer. Die blijkt te bestaan uit verkooppraat door een gynaecologe voor een spiraaltje van Bayer dat geen enkele bewezen meerwaarde heeft. Vele malen wordt de merknaam van het spiraaltje in beeld gebracht. Dat is verboden, maar accreditering werd desondanks verleend.

Gebrek aan toezicht

Hoe is het zover gekomen dat universitair opgeleide artsen massaal nageschoold worden door reclamebureaus met onderwijs dat neerkomt op geneesmiddelenreclame? Deels door een gebrek aan toezicht, maar ook door een tekort aan onafhankelijke nascholing. Tegenover een wettelijke verplichting om na te scholen, zou een goed en voldoende aanbod van onderwijs behoren te staan en geen aanbod van de farmaceutische industrie. Dat vereist een voorwaardenscheppend beleid, maar dat ontbreekt geheel in Nederland.

Het ministerie van VWS delegeert het toezicht op de kwaliteit aan de beroepsgroep artsen zonder daarvoor de benodigde middelen te verschaffen. De KNMG verleent dat kwaliteitskeurmerk in de vorm van accreditering, maar heeft daar niet de vereiste menskracht voor. De inhoudelijke beoordeling van cursussen is om die reden marginaal tot afwezig en visiteren wordt noodgedwongen alleen nog maar sporadisch gedaan. Al jaren onderkent de KNMG dat probleem, maar ze staat machteloos tegenover een overheid die het tegenspel van farmamarketing niet of onvoldoende steunt.

Zijn er nog andere instanties die toezicht houden op de nascholingskwaliteit? De Inspectie voor de Gezondheidszorg kijkt vrijwel uitsluitend naar overmatig gunstbetoon aan artsen die meewerken aan commerciële nascholing.

De Codecommissie Geneesmiddelen Reclame (CGR) reageert alleen op klachten. Dat zijn er een handvol per jaar en die zijn uitsluitend afkomstig van onderling kibbelende bedrijven die met elkaar concurreren. De CGR speelt geen enkele corrigerende rol bij het misbruik van nascholing als marketinginstrument.

Onafhankelijk

Het is hoog tijd dat de nascholing van artsen weer onafhankelijk wordt van commerciële invloeden en beschikt over voldoende eigen middelen. Wie zijn bronnen van kennis en onderwijs uit handen geeft, betaalt daarvoor een hoge prijs aan dure en overbodige geneesmiddelen. Adequaat toezicht en een voorwaardenscheppend nascholingsbeleid horen onderdeel te zijn van een kwaliteitsbeleid dat onze samenleving medische kennis en kunde garandeert. Die garantie ontbreekt nu ten enen male.

De auteur is huisarts te Capelle aan den IJssel en oud-lid van het voormalige College voor Accreditering Huisartsen. Dit artikel verscheen in verkorte vorm ook in het artsenblad Medisch Contact.