Vier fonkelnieuwe Da Vinci-robots staan opgesteld in een zaal in het Amsterdam Skills Centre, een opleidingscentrum voor chirurgen. Hier leren chirurgen en operatiekamerpersoneel uit binnen- en buitenland de geavanceerde apparatuur onder de knie te krijgen. Het centrum is verbonden aan het nabijgelegen Amsterdam UMC, locatie AMC.

Een opstelling bestaat uit drie componenten. De robot zelf, een soort octopus met vier armen. Een videowagen, uitgerust met een beeldscherm en elektronica voor de communicatie tussen de verschillende onderdelen. En een console, het bedieningssysteem waarachter de chirurg zit.

Geoffrey Lorthiois, vicepresident van Intuitive, een internationaal bedrijf dat de robots ontwikkelt, neemt plaats op een krukje achter een console. Op een beeldscherm is te zien hoe hij op afstand de robotarmen bedient. De robotarmen steken in een imitatiebuik. Daarin bevinden zich siliconen voorwerpen waarmee de chirurg kan oefenen.

Met een tangetje pakt Lorthiois een rubberen ringetje vast, beweegt deze naar de goede plek en schuift ze over het uiteinde van een ‘puntmuts’. Missie geslaagd. Daarna is de verslaggever aan de beurt, die via een tweede console meekijkt.

Rempedaal

De tangetjes in de imitatiebuik zijn eenvoudig op afstand te bedienen met vier flexibele lussen in de console: twee voor de linker- en twee voor de rechterhand. De grijpers doen exact de bewegingen van de lussen na. Trek je de lussen met duim- en wijsvinger uit elkaar, dan doen de grijpers dat ook. Idem dito als je de lussen samenknijpt of naar je toe trekt.

Maximaal vier robotarmen kan een chirurg bij een operatie inzetten. Hoeveel hij er gebruikt, hangt af van de complexiteit van de ingreep. Meestal volstaan twee of drie armen. Daarnaast kan hij kiezen uit verschillende opzetstukjes: grijpers, scharen, klemmen en naaldvoerders.

Voor de veiligheid kunnen de grijpers niet bewegen als de arts zijn hoofd van de console afwendt. Verder zit er een ‘rempedaal’ bij de voeten waarmee de robot met één druk op de knop kan worden stilgezet.

Het lijkt haast een spel, het verplaatsen van rubberen ringetjes. Maar elders in het Amsterdam Skills Centre krijgt de training serieuzere trekken: daar worden chirurgen getraind met lichamen die ter beschikking zijn gesteld aan de wetenschap en met modellen waarin weefsel is geplaatst van dode dieren.

Hechting

Opereren met behulp van een robot biedt grote voordelen ten opzichte van de traditionele methoden, openbuik- en kijkoperaties. Dat stelt dr. Gaby Moawad, gynaecoloog aan The George Washington University School of Medicine and Health Science in Washington.

Moawad kan het weten: hij heeft inmiddels al 1500 tot 2000 operaties met een robot uitgevoerd. De achterliggende dagen bezocht hij Denemarken, Zweden en Finland voor het geven van trainingen en het houden van lezingen over robotchirurgie. Nu is hij in Amsterdam voor een training.

„Toen we begonnen met kijkoperaties daalde het aantal openbuikoperaties”, vertelt hij. „Maar toen steeg het aantal kijkoperaties niet verder, omdat de complexere gevallen overbleven. Ook vereisen kijkoperaties een lange leercurve voor de chirurg.”

Voor het beeld: bij een kijkoperatie hanteert een chirurg twee buizen van 0,5 tot 1 centimer dik, die via openingen in de buikholte zijn ingebracht. Het vergt de nodige handigheid om met deze rechte staven bijvoorbeeld een hechting in het maagdarmkanaal te doen. „Het heeft me jaren gekost om dat onder de knie te krijgen”, zegt Moawad. „Met een robot kun je dat veel sneller leren.”

„Met een robot kun je veel sneller leren hechten dan met een kijkoperatie” - Dr. Gaby Moawad, gynaecoloog in Washington

Minder complicaties

De introductie van robots zorgde volgens de Amerikaanse gynaecoloog voor een nieuwe verschuiving, omdat sindsdien ook zeer complexe operaties op een minimaal invasieve manier –dat wil zeggen: via een kleine snede in de buik– kunnen worden uitgevoerd. „Een robot geeft de chirurg zijn pols weer terug. Daardoor kan ik complexe dingen doen die me eerder met een kijkoperatie niet lukten, en dat op een natuurlijke, meer ergonomische manier.” Nog een verschil: bij zowel open chirurgie als een kijkoperatie moet een chirurg het doen met zijn twee handen. „Maar maak je gebruik van een robot, dan verander je plotseling in een veelarmige octopus.”

„Maak je gebruik van een robot, dan verander je plotseling in een veelarmige octopus” - Dr. Gaby Moawad, gynaecoloog in Boston

Patiënten profiteren daarvan, zegt de robotchirurg. „Als zij op een minder ingrijpende manier kunnen worden geopereerd betekent dat: minder verklevingen, minder bloedingen, minder complicaties en een sneller herstel.”

De robot heeft een aantal eigenschappen die het mogelijk maken om heel nauwkeurig te opereren. Zo filtert hij trillingen weg en is hij uitgerust met een stabiele camera met zoomfunctie. Moawad: „Het verbreedt de horizon van chirurgen, omdat ze zaken kunnen aanpakken die tien jaar geleden nog science fiction waren. Ik had zelf bijvoorbeeld nooit eerder de heupzenuw gezien. Nu voer ik er operaties op uit. Een andere zenuw, de nervus hypogastricus, die zo dun is als een haar, kende ik alleen uit de boekjes. Nu kan ik haar ontleden en sparen. Dat geeft een heel ander resultaat dan als je de zenuw doorsnijdt.”

Formule 1-auto

Kleven er ook nadelen aan het gebruik van robots? „Het enige nadeel dat ik zie is dat je goed gereedschap aan de verkeerde handen geeft”, zegt Moawad. „Door een robot word je namelijk geen betere arts. Vergelijk het met een Formule 1-auto die je door een slechte rijder laat besturen. Dan krijg je een ramp.”

De gynaecoloog is bezorgd over de keus van sommige ziekenhuisbestuurders om gebruik van robots alleen toe te staan voor zeer complexe operaties. „Dan dwing je chirurgen om een complex geval te behandelen met een gereedschap waarmee ze weinig ervaring hebben. Als het vervolgens misgaat, krijgt de technologie de schuld.”

Zijn er dingen die robots nog niet kunnen? „Een keizersnee”, lacht Moawad. „De robot zet daarvoor veel te kleine snedes in de buik.”

De toepassingen van robots zijn divers, beaamt vicepresident Lorthiois. „Het begon met hartchirurgie. Toen waren er een paar innovatieve chirurgen in Frankrijk en Duitsland die zeiden: Hé, misschien kan ik de robot ook wel voor een vergrote prostaat gebruiken. Daarna zagen gynaecologen er de waarde van in voor de verwijdering van baarmoeders of vleesbomen. Later voegden de algemene chirurgen zich in het rijtje.”

Feedback

Wereldwijd zijn ruim 8600 Da Vincisystemen geïnstalleerd in ziekenhuizen. In de Benelux staan er 110. Het meest gebruikte model is de Da Vinci Xi. Aan de apparaten hangt een prijskaartje van 1 tot 2,5 miljoen euro per stuk, afhankelijk van het model en de gewenste specificaties. De kosten voor onderhoud en training zijn hierbij inbegrepen.

Met de Da Vincirobots zijn tot nu toe 14,2 miljoen ingrepen uitgevoerd. Gemiddeld vindt er elke 13,8 seconden ergens ter wereld een operatie plaats waarbij een van deze robots wordt gebruikt.

Eerder dit jaar lanceerde Intuitive een zogeheten single-portsysteem in Europa. Dit is een robot met één arm. Aan het eind daarvan zitten drie instrumenten en een endoscoop, waarmee in het lichaam kan worden gekeken. Het voordeel van dit model is dat slechts één kleine snede in het lichaam hoeft te worden gemaakt. De robot wordt gebruikt voor specifieke toepassingen, zoals bepaalde urologische aandoeningen en kanker in de mond-keelholte.

Een nieuwe ontwikkeling is het gebruik van kunstmatige intelligentie (AI). De Da Vincirobots slaan nu al de hele operatie op, zodat chirurgen die later kunnen terugkijken. In de toekomst wordt het mogelijk dat AI de operatie analyseert, verwacht Lorthiois. „De software zou dan de chirurg feedback kunnen geven. Bijvoorbeeld als hij merkt dat de arts lang over een bepaalde handeling heeft gedaan.”

„In de toekomst zou de software de chirurg feedback kunnen geven” - Geoffrey Lorthiois, vicepresident Intuitive