Hoe is de deelname aan het rijksvaccinatieprogramma geregeld in de wet?

Dute, verbonden aan de Radboud Universiteit Nijmegen: „Het Nederlandse rijksvaccinatieprogramma is vanaf de start in 1957 gebaseerd op vrijwillige deelname. De overheid doet het aanbod, de burger beslist.

Ouders beslissen over hun minderjarige kind. Het kind zelf beslist mee vanaf de leeftijd van ongeveer twaalf jaar, als het niet wilsonbekwaam is tenminste. Dus stel dat een arts tegen de wil van de ouders in tot vaccinatie besluit omdat een kind van twaalf jaar of ouder daarom verzoekt, dan is hij gevrijwaard van tuchtrechtelijke of strafrechtelijke consequenties, mits hij tot de overtuiging kon komen dat het kind begreep waar het om vroeg.”

Legemaate, verbonden aan de Universiteit van Amsterdam: „Formeel is deelname aan het rijksvaccinatieprogramma in Nederland vrijblijvend, aangezien er geen sprake is van een wettelijk verankerde verplichting. Als ouders weigeren een minderjarig kind te laten inenten, houdt het op. Ten aanzien van vaccinatie volgen artsen in Nederland de ouders in hun besluit. Bekend is wel dat artsen ten tijde van een epidemie het vaccinatieaanbod verruimen. Soms gaan zij daarbij creatief te werk, bijvoorbeeld door thuisvaccinatie aan te bieden.

In uitzonderlijke gevallen kunnen artsen voorbijgaan aan de bezwaren van ouders, bijvoorbeeld wanneer ouders die behoren tot de zogeheten Jehova’s getuigen een voor een levensreddende ingreep noodzakelijke bloedtransfusie weigeren. Maar dat is van een andere orde dan nee zeggen tegen vaccinatie. Ik denk dan ook niet dat artsen een rechtsingang hebben om rond vaccinatie aan de bezwaren van ouders voorbij te gaan.

In een aantal gevallen heeft de rechter een zogeheten vervangende toestemming gegeven tot vaccinatie. Procederen om vervangende toestemming kan onder meer aan de orde zijn als een echtpaar dat vaccinatie om bijvoorbeeld principiële redenen afwijst uit elkaar gaat en een van beide echtelieden na de scheiding ten aanzien van inenting van gedachten verandert. Als de ene ouder de arts wel toestemming wil geven en de andere niet, kan het voorkomen dat de rechter daarover moet beslissen. Waarschijnlijker is overigens dat de arts zelf zal afgaan op de mening van de instemmende ouder. Dat lijkt mij ook een juiste keus.”

Hoe functioneert het rijksvaccinatieprogramma internationaal gezien?

Dute: „De Nederlandse situatie laat zien dat het mogelijk is om zonder vaccinatieplicht, maar met een buitengewoon efficiënte organisatie en met goede voorlichting, op basis van vrijwillige deelname een hoge vaccinatiegraad te bereiken. Landelijk gezien schommelt de dekkingsgraad rond de 95 procent. Internationaal gezien is dat zonder meer hoog te noemen.

In een aantal gemeenten blijft de vaccinatiegraad achter bij het landelijk gemiddelde. Weigering van vaccinatieheeft in Nederland grofweg met drie factoren te maken: religieuze bezwaren, twijfels over de veiligheid van het vaccin en de opvatting dat het hoe dan ook beter is om op natuurlijke wijze immuniteit op te bouwen.”

Legemaate: „Voor zover ik weet, roept de afwezigheid van een vaccinatieplicht tegen mazelen in Nederland in het buitenland geen vragen op. Wat daarbij een rol speelt, is dat we in Nederland op een zodanige vrijwillige vaccinatiegraad zitten dat er landelijk gezien sprake is van een zogeheten groepsimmuniteit. De landelijke vaccinatiegraad is daarbij dusdanig hoog dat de groep gevaccineerden de groep niet-gevaccineerden als het ware mede beschermt.

Ook het gebruikelijke ziekteverloop bij mazelen speelt een rol. De kans op blijvende complicaties of zelfs overlijden is zeker aanwezig, maar beide zijn geen onderdeel van het gangbare ziekteproces. Dat is toch dat je een tijdje knap beroerd bent en dan herstelt. Hoorde bij een mazelenepidemie wel standaard een heftig risicoprofiel, dan was er mogelijk allang een vaccinatieplicht geweest.”

Heeft de Nederlandse overheid de mogelijkheid om een vaccinatieplicht wettelijk te regelen?

Dute: „Ja, de overheid kan zo’n plicht invoeren door een afzonderlijke wet in het leven te roepen of door aanpassing van een bestaande wet. Ik denk dan aan de Wet publieke gezondheid.

Kiest de wetgever voor een wettelijke vaccinatieplicht, dan zijn daarbinnen verschillende modaliteiten denkbaar. Je kunt denken aan een onvoorwaardelijke vaccinatieplicht, maar ook aan een regeling met uitzonderingen. Er kunnen immers medische belemmeringen zijn voor vaccinatie. Zo kan ik me voorstellen dat je in een vrijstelling voorziet voor patiënten met een niet goed functionerend immuunsysteem. Daarnaast zou je gewetensbezwaarden kunnen uitzonderen van de vaccinatieplicht. Dat hoeft de regeling niet zinloos te maken. De groep van 5 procent die vaccinatie weigert bestaat immers maar voor een deel uit gewetensbezwaarden. Het is denkbaar dat na het invoeren van een wettelijke vaccinatieplicht weigeraars bij wie niet zozeer gewetensbezwaren een rol spelen hun standpunt herzien.”

Legemaate: „De mogelijkheid bestaat, maar een vaccinatieplicht kan alleen bij formele wet worden geregeld. Een wettelijke vaccinatieplicht is namelijk een inbreuk op de grondwettelijk beschermde onaantastbaarheid van het menselijk lichaam én op de gezagsbevoegdheid van de ouders.”

Welke voor- en nadelen heeft een vaccinatieplicht volgens u en zitten er ook juridische haken en ogen aan?

Dute: „Bezien vanuit de volksgezondheid is het van belang dat iedereen zich laat inenten. Met een relatief eenvoudige ingreep wordt duidelijk gezondheidswinst geboekt. Dat een besmettelijke ziekte zoals difterie in Nederland vrijwel is verdwenen, mag je rustig toeschrijven aan het rijksvaccinatieprogramma. Met het oog op de gezondheidswinst vind ik het dan ook zeker verdedigbaar dat een verantwoordelijk bewindspersoon, zoals minister Schippers van VWS, uitdraagt dat gebruikmaken van het vaccinatieprogramma eigenlijk de norm behoort te zijn. Vaccinatieweigeraars zijn in feite freeriders: burgers die zich hun vaccinatieweigering kunnen veroorloven, omdat het gros van de bevolking wel gebruikmaakt van deze voorzorgsmaatregel.

Het nadeel van een vaccinatieplicht vind ik dat je daarmee het hele rijksvaccinatieprogramma in de verkeerde context zet. Met zo’n plicht zet je de verhouding tussen de overheid en principiële vaccinatieweigeraars op scherp. Ik vraag me af of dat verstandig is.”

Legemaate: „Onze vaccinatiegraad is zonder vaccinatieplicht al erg hoog, ook internationaal gezien. Het is zeer de vraag of er met een plicht nog meer winst te behalen valt. Als dat al zo is, dan zal die zich beperken tot hooguit een paar procent. Daar staat dan wel tegenover dat je met zo’n plicht ongetwijfeld behoorlijk forse tegenreacties uitlokt. Sommige bevolkingsgroepen zullen zich aan die plicht onttrekken en zich tegen de overheid keren. Dat alles bij elkaar zie ik als twee argumenten tegen zo’n stap.

Elke nieuwe wet, ook een wettelijke vaccinatieplicht, moet bovendien worden getoetst aan de vereisten van subsidiariteit, proportionaliteit en doelmatigheid. Bij proportionaliteit draait het erom dat het middel, in dit geval vaccinatie, in een redelijke verhouding moet staan tot het beoogde doel, de bevolking beschermen tegen een besmettelijke epidemie. Aan die voorwaarde voldoet een wettelijke vaccinatieplicht denk ik wel.

Problematischer lijken mij echter de subsidiariteit en de doelmatigheid. Aan het vereiste van subsidiariteit is pas voldaan als er geen minder ingrijpend alternatief is om de bevolking te beschermen dan een vaccinatieplicht. Daarover is op z’n minst discussie mogelijk als je ziet welke vaccinatiegraad we in Nederland al behalen op basis van vrijwilligheid.

Sterke aarzelingen heb ik ook ten aanzien van de doelmatigheid, de handhaafbaarheid. De rechter of de politie inzetten om de naleving van een vaccinatieplicht af te dwingen past niet in onze rechtscultuur.”

Hoe kijkt u als gezondheidsjurist aan tegen een eventuele vaccinatieplicht?

Dute: „Ik vind het voorstel voor het invoeren van een vaccinatieplicht eigenlijk een zwaktebod. Alsof je daarmee het lastige probleem rond vaccinatieweigering oplost. Volgens mij is dat echt een illusie.

Zeker bij principiële gewetensbezwaarden zit de overtuiging dat vaccinatie verkeerd is echt heel diep, wat je daar verder ook van mag denken. Ik vraag me af of een wettelijke plicht deze groep op andere gedachten brengt. Je kunt je dus afvragen hoe effectief een wettelijke plicht zal zijn.

Bedenk ook dat een wettelijke plicht niet het enige is waarop we kunnen terugvallen. Als er een epidemie is, blijken gewetensbezwaarden best bereid om mee te werken aan andere maatregelen, zoals het mijden van risicovolle contactmomenten of het tijdelijk sluiten van scholen. Laten we daarop inzetten en intussen blijven zorgen voor goede voorlichting.

Alles overziend zou ik als gezondheidsjurist zeggen: Laten we niet aan zo’n plicht beginnen, laten we zuinig zijn op ons vrijwillige rijksvaccinatieprogramma. Daarmee hebben we uitstekende resultaten behaald.”

Legemaate: „Ik kan me weinig voorstellen bij politieautootjes voor de deur van gezin X omdat het zich aan de vaccinatieplicht onttrekt. Het is in Nederland niet gebruikelijk om burgers met afwijkende standpunten op die manier in de tang te nemen. Veel zinniger dan een polariserend debat over wel of geen vaccinatieplicht lijkt mij dan ook het investeren in voorlichting en in een dialoog tussen de overheid en vaccinatieweigeraars. Dat geldt zeker zolang de discussie over de voors en tegens van inenting juist ook binnen de groep die vaccinatie op religieuze gronden afwijst nog volop gaande is.”