„Ik heb geen pinautomaat op mijn bureau staan”, zegt oncoloog-internist Hans Westgeest van het Amphia Ziekenhuis in Breda. Alle behandelingen en medicatie die de arts kan aanbieden, worden door de zorgverzekeraar gedekt. „Over geld hoef ik het in de spreekkamer dus niet te hebben. Ik spreek met de patiënt alleen over de effectiviteit en de bijwerkingen.”

Tegelijk realiseert Westgeest zich dat hij „een heel dure dokter” is. „Alleen al de medicijnen kosten vaak een paar duizend euro per patiënt per maand.”

Dat weegt voor artsen echter niet mee, want het Zorginstituut en de minister hebben onderhandeld over een maatschappelijk aanvaardbare prijs. Een deal sluiten lukt overigens niet altijd: twee jaar geleden weigerde toenmalig minister Ernst Kuipers nog een medicijn tegen borstkanker op te nemen in het basispakket, omdat hij het te duur vond.

Kuipers wilde een grens stellen. En dat lijkt logisch in het licht van een deze week gepubliceerde analyse van het RIVM en het Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL). Daaruit blijkt dat vooral nieuwe geneesmiddelen voor kanker een steeds grotere hap uit de zorgbegroting nemen. Dankzij innovatieve behandelingen zijn de overlevingskansen bij sommige kankersoorten flink gestegen. Maar, waarschuwen de onderzoekers, als de uitgaven blijven groeien, kan dit andere zorg verdringen.

En dus pleiten ze voor een maatschappelijk debat. „Als de zorguitgaven per patiënt zo sterk toenemen, moet goed afgewogen worden welke winst daar tegenover staat, bijvoorbeeld in overleving of kwaliteit van leven”, stelt Mieke Reuser, projectleider bij het RIVM. „In het kader van houdbare en betaalbare zorg moeten deze lastige keuzes gemaakt worden: elke zorgeuro kan maar één keer uitgegeven worden.”

Strohalm

Ook oncoloog Westgeest vindt de kostenstijging verontrustend. De arts pleit ervoor kritisch te bezien of scherpere keuzes noodzakelijk zijn. „Het is niet alleen belangrijk dat patiënten met kanker goed geholpen worden, maar ook mensen met andere aandoeningen, ouderen en chronisch zieken. De kostenstijging voor dure kankerbehandelingen kan niet oneindig doorgaan. Dat gaat ergens knellen.”

Innovatie is echter onstuitbaar, zegt gezondheidseconoom Johan Polder. „Iedereen wil nieuwe middelen, dus daar een rem op zetten is lastig.”

Er zijn volgens hem ook bijna geen middelen die niet toegelaten worden. Tegelijk is het budget beperkt. Innovatieve behandelingen verdringen dan ook andere zorg, zegt Polder. „Afgelopen decennium is enorm bezuinigd op verzorgings- en verpleeghuizen. Dat heeft de stijgende uitgaven aan kankerzorg mogelijk gemaakt.”

In de spreekkamer kun je de patiënt niet verantwoordelijk maken voor de maatschappelijke kosten, vindt hij. „De ene patiënt wil een behandeling nog wel graag, de ander niet. Daarom is het goed als mensen eerlijke informatie krijgen over de verwachte baten en bijwerkingen.”

Hij kan zich voorstellen dat een kankerpatiënt elke strohalm om te overleven aangrijpt. „Als christen mag je laten meewegen dat we zondige, sterfelijke mensen zijn, die op reis zijn naar een beter vaderland. Bijbels gezien is het passend dat je op een gegeven moment een stapje terugzet.”

Polder vindt dat de medische beroepsgroep economische overwegingen zou kunnen betrekken bij richtlijnen en protocollen die deze opstelt. Daarin staat wanneer en in welke omstandigheden artsen een goedgekeurd middel mogen voorschrijven. „Zo’n richtlijn kan, net als het besluit om een medicijn wel of niet te vergoeden, voorkomen dat een onverantwoorde keuze gemaakt moet worden in de spreekkamer.”

Criterium

De commissie ter Beoordeling van Oncologische Middelen (BOM) geeft aan of de beroepsgroep een bepaalde behandeling wil voorschrijven en kijkt daarbij vooral naar effectiviteit en bijwerkingen. Kosten zijn geen criterium, zegt An Reyners, voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie (NVMO). Bij een positief advies van de commissie volgt een beoordeling over de vergoeding. „Het is aan de minister om over de prijs te onderhandelen”, legt Reyners uit.

De vraag wat kankerbehandelingen mogen kosten vindt ze een maatschappelijke discussie. „Daar moeten en kunnen artsen niet verantwoordelijk voor zijn.” De beroepsgroep wil wel over dat vraagstuk meedenken, geeft ze aan. „Wij kunnen aangeven of behandelingen erg op elkaar lijken en hetzelfde effect hebben op dezelfde patiëntengroep. En ook hoe je dure geneesmiddelen zo doelmatig mogelijk inzet.”

Bombarie

Oncoloog Westgeest vindt dat artsen zich niet te veel moeten laten beïnvloeden door doorbraken. „Soms worden berichten over nieuwe middelen met veel bombarie gebracht, waardoor de patiënt tegenover me denkt dat-ie dít medicijn moet hebben, omdat het nieuw en goed is. Dat is maar de vraag.”

Nieuwe behandelingen blijken in de praktijk vaak minder effectief dan verwacht of hebben bijwerkingen waardoor mensen kwaliteit van leven verliezen, weet Westgeest.

Volgens hem komen middelen vaak te vroeg beschikbaar. „Terwijl je vanaf het begin de hoofdprijs betaalt. Daar wringt de schoen.”

Elk jaar worden dan ook meerdere voorlopig toegelaten medicijnen weer teruggetrokken. Patiënten en fabrikanten vechten dat soms weer aan bij de rechter. Dinsdag nog werd in een kort geding bepaald dat verzekeraars twee borstkankermedicijnen tóch volledig moeten vergoeden en niet alleen een goedkoper alternatief.

Bij ernstige vormen van kanker mag een middel 80.000 euro per gewonnen levensjaar kosten. Polder vindt dat dit bedrag tegen het licht gehouden kan worden, gezien de stijgende uitgaven. „Je zou goed moeten onderzoeken wat de samenleving hiervoor overheeft.”

Roken

In de toekomst moeten keuzes vallen, zegt de hoogleraar aan de Universiteit van Tilburg. „Dat is een moeilijke maatschappelijke vraag. Zorg voor ouderen en mensen met dementie zou bijvoorbeeld meer een taak kunnen worden van familie en vrijwilligers en minder voor professionele en door de overheid bekostigde zorg. Dan houd je geld over voor dure kankermedicatie.”

Daarnaast kan investeren in preventie hoge behandelkosten in de toekomst voorkomen.

Polder is er geen voorstander van om iemands levensstijl te laten meewegen bij het toekennen van een vergoeding. „Mensen hebben recht op de zorg die ze nodig hebben. Jongeren die gaan roken hebben geen idee dat ze daar na jaren longkanker, een beroerte of een hartinfarct van kunnen krijgen. Ook bij alcoholgebruik overzien mensen de langetermijngevolgen niet.”