Elk jaar krijgen ongeveer 40.000 mensen in Nederland een beroerte – de verzamelnaam voor een herseninfarct of een hersenbloeding, met als gevolg uitvalsverschijnselen. Vaak is de aansturing van een arm of been verstoord. Na de behandeling in de acute fase volgt revalidatie door training van het getroffen lichaamsdeel of de aangedane lichaamsfunctie.

Centra in het buitenland passen soms op experimentele basis transcraniële magnetische stimulatie (TMS, zie kader) toe, met de verwachting de revalidatie daarmee positief te beïnvloeden. Hard bewijs ontbreekt. Voor het Universitair Medisch Centrum Utrecht was dat reden om een onderzoek te starten in revalidatiecentrum De Hoogstraat, een samenwerkingspartner van het UMC Utrecht. Het kreeg de naam B-STARS (brain stimulation for arm recovery after stroke) en werd uitgevoerd onder leiding van neurowetenschapper Rick Dijkhuizen (hoogleraar experimentele en translationele neuro-imaging), revalidatiearts Anne Visser-Meily (hoogleraar revalidatiegeneeskunde) en Bart van der Worp (hoogleraar acute neurologie).

Tussen 2017 en 2022 wordt bij 31 patiënten de hersenstimulatie toegepast, de overige 29 patiënten van de onderzoeksgroep krijgen schijnstimulatie. De behandeling start binnen drie weken na het infarct of de bloeding. De resultaten, gepubliceerd in 2023, zijn veelbelovend. Patiënten bij wie de hersenen daadwerkelijk zijn gestimuleerd, herstellen beter en verlaten gemiddeld achttien dagen eerder de revalidatiekliniek. Een opmerkelijk verschil bij een gemiddelde revalidatieduur van pakweg tien weken. De participerende patiënten ervaren de behandeling niet als belastend. Bijwerkingen zijn volgens Bart van der Worp nauwelijks gemeld. „Het bleef bij lichte hoofdpijn bij enkele patiënten. De voordelen lijken veel groter dan de nadelen.”

Bij de bron

Tot nu toe is de therapie na de acute fase van een beroerte gericht op het optimaal begeleiden en maximaliseren van (gedeeltelijk) neurobiologisch herstel. „We leren patiënten de gestoorde functies te compenseren door trucs, tips en trainen wat terugkomt”, concretiseert revalidatiearts Anne Visser. „Dat is de kern van de revalidatiegeneeskunde. Het daadwerkelijke herstel moet uit het brein komen, dat kunnen wij niet repareren. De behandeling met TMS lijkt het breinherstel te bevorderen. Daarmee pak je het probleem dus bij de bron aan.”

Een veel grootschaliger onderzoek, met de naam B-STARS 2, moet uitwijzen of dat inderdaad zo is. Het Zorginstituut en financieringsorganisatie ZonMw stelden 6,3 miljoen euro voor de studie beschikbaar. Zestien  revalidatiecentra in Nederland doen mee. Vanuit de beschikbare gelden mogen ze TMS-apparatuur aanschaffen. Postdoc Jord Vink en promovendus Tessa Verhoef van de Utrechtse onderzoeksgroep gaan personeelsleden van de centra trainen in het gebruik ervan en geven daarnaast uitleg over alle bijbehorende onderzoeksprocedures.

Gedurende de komende vijf jaar moeten 454 patiënten aan de studie deelnemen. Op basis van statistische berekeningen is vastgesteld dat met dit aantal hard bewijs voor de werking van TMS na een beroerte kan worden verkregen.

Aangepast schema

Net als in de eerste studie wordt onderzoek gedaan bij patiënten die door de beroerte een gestoorde hand- en armfunctie opliepen. Daarom wordt een deel van de motorische cortex gestimuleerd, het hersengebied dat verantwoordelijk is voor het aansturen van de ledematen.

Het voordeel van deze patiëntenpopulatie is volgens Anne Visser dat het effect op de revalidatie bij hen goed meetbaar is. „Bij een aangetaste denkfunctie of taalbeheersing is dat veel lastiger. Er wordt al wel nagedacht over de vraag of TMS mogelijk breder toepasbaar is. Er valt de komende tijd nog voldoende werk te verrichten.”

De bereidheid van centra om mee te doen onderstreept voor de hoogleraar revalidatiegeneeskunde de hooggespannen verwachtingen over het effect van TMS. „Deelname aan het onderzoek heeft forse consequenties voor de planning. De hersenstimulatie zelf duurt veertig seconden, maar inclusief de voorbereiding ben je er zomaar twintig minuten bezig. En dat tien keer in twee weken. Direct na de behandeling dient de patiënt fysiotherapie of ergotherapie te krijgen. Het gevolg is dat het therapierooster soms behoorlijk moet worden aangepast. We zijn enorm blij dat al die revalidatiecentra daartoe bereid zijn.”

Fundamenteel onderzoek

Kartrekker van het hele project is prof. Rick Dijkhuizen. Naast het klinische onderzoek verricht hij met zijn eigen vakgroep fundamenteel onderzoek, om de werking van TMS na een beroerte te kunnen verklaren.

„De beide hersenhelften communiceren met elkaar”, licht de hoogleraar neuro-imaging toe. „Door een beroerte raakt die communicatie verstoord. We vermoeden dat er een remmende werking uitgaat van de niet-aangedane hersenhelft naar het getroffen gedeelte. Door de gezonde hersenhelft te stimuleren, proberen we deze remming op te heffen. De patiënt kan de revalidatieoefeningen dan beter uitoefenen en herstelt sneller of komt op een hoger niveau van herstel. Met elektrofysiologietechnieken en beeldvormingstechnieken hopen we deze hypothese te kunnen bevestigen.”

Wanneer er hard bewijs komt, is transcraniële magnetische stimulatie waarschijnlijk ook zinvol bij andere vormen van hersenschade. „Dat zal dan wel onderzocht moeten worden. Daarnaast zal duidelijk moeten worden of TMS ook nog zinvol is als die veel later dan de eerste weken na het optreden van de hersenschade wordt gegeven.”

Fantastisch nieuws

Vanuit het buitenland wordt het onderzoek van het UMC-Utrecht met belangstelling gevolgd, weet Dijkhuizen. „De uitslag gaan we uiteraard publiceren in een tijdschrift dat wereldwijd wordt gelezen. Als de resultaten positief zijn, zal dat internationaal effect hebben op de revalidatie na een beroerte.”

„Er is overal tekort aan personeel”, vult Visser aan. „Als we de duur van de revalidatie substantieel kunnen verkorten, is dat fantastisch nieuws.”

Het onderzoek verkeert nu nog in de opstartfase. De omvangrijke wettelijke regelgeving heeft het proces vertraagd. „Zeker bij dit soort omvangrijke studies moet je door allerlei hoepels springen”, verzucht Van der Worp, „maar nu kunnen we toch echt aan de slag.”

De kracht van het onderzoek ligt voor de drie hoogleraren in de samenwerking van verschillende medische disciplines en de combinatie van fundamenteel onderzoek, preklinisch onderzoek op ratten en klinisch onderzoek in een groot aantal revalidatiecentra. „Die verbinding is niet alleen leuk”, constateert Dijkhuizen, „maar ook noodzakelijk om een stap verder te komen.”