Het Nieuw-Zeelandse ministerie van Volksgezondheid paste kort geleden de tekst over puberteitsremmers op de website aan. De woorden „veilig en volledig omkeerbaar” verdwenen. Nu staat er een neutralere tekst, waarin puberteitsblokkers een middel heten „om de voortgang van mogelijk ongewenste puberteitsgerelateerde lichamelijke veranderingen te stoppen.”

Nieuw-Zeeland is niet het eerste land dat op de rem trapt. Eerder al kozen Verenigd Koninkrijk, Zweden, Finland, Noorwegen, Frankrijk en ook een aantal Amerikaanse staten voor een verbod of beperking. De landen zijn niet meer zo zeker van de veiligheid en effectiviteit van puberteitsremmers en willen eerst meer onderzoek doen. Ook het Nieuw-Zeelandse ministerie wees deze week in een verklaring op het „relatief beperkte en dunne bewijs” dat beschikbaar is.

Puberteitsremmers zijn synthetische hormonen die de afgifte van natuurlijke hormonen door de hersenen blokkeren. Hierdoor maakt het lichaam niet langer oestrogeen of testosteron aan. In Nederland gaat het om het middel Triptoreline, dat onder de huid of in een spier wordt geïnjecteerd. Gebruik ervan onderbreekt bij tieners het natuurlijke proces van de puberteit. Bij jongens stopt de groei van de zaadballen en penis en bij meisjes worden de menstruatiecyclus en borstgroei stilgelegd.

Kritisch

Apotheker Leontien Bakermans is kritisch op het middel. „Het is een zwaar medicijn, dat niet voor deze indicatie door de overheid is geregistreerd. Officieel wordt het voorgeschreven om zedendelinquenten chemisch te castreren en om prostaatkanker te behandelen.”

Dat Triptoreline ook een indicatie voor kinderen heeft die al op jonge leeftijd in de puberteit komen, is begrijpelijk, zegt Bakermans. „In dat geval helpt het middel om de lichamelijke ontwikkeling uit te stellen. Dat is iets anders dan de puberteit overslaan. Na stoppen met het middel kan de puberteit alsnog plaatsvinden en parallel lopen met die van leeftijdsgenoten.”

Het idee was dat puberteitsremmers voor kinderen met genderproblemen ruimte zouden geven om verder na te denken en dat het gebruik op ieder moment gestopt zou kunnen worden. De praktijk laat zien dat 98 procent van de jongeren doorgaat en de stap naar geslachtshormonen van het wensgeslacht (cross-seksehormonen) neemt. Reden waarom een aantal artsen puberteitsremmers inmiddels als het begin van het geslachtstransitieproces ziet. Ze wijzen erop dat de keuze hiervoor valt in een leeftijdsfase waarin het vermogen ontbreekt om de langetermijnconsequenties te overzien.

Volgens Bakermans zijn de gevolgen ingrijpend. „De geslachtsorganen zijn bij kinderen nog niet volgroeid. Dat betekent dat gebruik van puberteitsremmers onvruchtbaarheid en verlies van seksuele functies tot gevolg kan hebben. Een bekend gevolg van puberteitsremmers is ook een verminderde botopbouw, waardoor de botten minder sterk worden dan bij leeftijdgenoten en het risico op botbreuken op latere leeftijd toeneemt. Verder is er meer kans op depressieve symptomen, gedragsproblemen en emotionele problemen. In de bijsluiter zijn deze en nog andere bijwerkingen terug te lezen.”

Placebo

Inmiddels zijn er ook belangrijke vragen over het effect van puberteitsremmers op de hersenen. De ontwikkeling van de prefrontale cortex gaat door tot na het twintigste levensjaar. Dit hersendeel is verantwoordelijk voor het psychosociale functioneren, cognitieve vaardigheden en de psychoseksuele ontwikkeling. Bakermans: „Bij kinderen die puberteitsremmers gebruiken, ontwikkelt de prefrontale cortex zich minder goed, omdat het onderdrukken van de geslachtshormonen dit proces remt. Het is nog onduidelijk wat het effect hiervan is en wat dit bijvoorbeeld voor de seksuele gezondheid op latere leeftijd betekent.”

Voor de Britse sociologe Matilda Gosling is duidelijk dat het genderbevestigende zorgmodel met puberteitsremmers voor tieners op zand is gebouwd. De onderzoeker schrok toen ze recent de internationale wetenschappelijke studies over puberteitsremmers en cross-seksehormonen analyseerde en concludeerde dat deze medicatie bij tieners niet per se meer verbetering van de geestelijke gezondheid geeft dan een placebo. „Wie de onderzoeksresultaten goed leest, kan zien dat de lichamelijke gevolgen op lange termijn negatief zijn, zonder duidelijke voordelen voor de geestelijke gezondheid.”

Gosling hekelt de kwaliteit van het bewijsmateriaal in het genderonderzoek. Probleem is volgens Gosling onder meer dat de studies over de voordelen van puberteitsremmers vaak worden gerecycled. „Eigenlijk bekijkt niemand de oorspronkelijke onderzoeken kritisch. In plaats daarvan worden bevindingen opgeblazen en beperkingen over het hoofd gezien. Er is dringend behoefte aan een nieuwe analyse van het bewijsmateriaal. Dit zou een prioriteit moeten zijn voor klinieken, universiteiten, financiers en tijdschriften.”

Situatie Nederland

Nederlandse genderpoli’s houden zich rond het thema stil, terwijl het idee om kinderen met genderproblemen puberteitsremmers voor te schrijven zo’n twintig jaar geleden in VU Medisch Centrum Amsterdam is geboren. Op de website van Amsterdam UMC gelden puberteitsremmers nog steeds als „hormonen die ervoor zorgen dat jouw lichaam nog niet in de ‘volwassen vormen’ gaat groeien. Zo krijg jij nog wat langer de tijd om uit te zoeken wie je bent.” Kinderen die zich niet identificeren met hun biologische geslacht kunnen het middel in Nederland vanaf elf jaar voorgeschreven krijgen.

Op de concrete vraag eerder deze week wat strengere richtlijnen in andere landen voor het beleid van de genderpoli van Amsterdam UMC betekenen, wil niemand van de kinderafdeling een antwoord geven. Het lijkt erop dat onduidelijkheid over de veiligheid en het effect van puberteitsremmers als een aanvaardbaar risico worden gezien. In de Volkskrant gaven behandelaars van Amsterdam UMC eind februari aan vooralsnog „behoedzaam door te gaan op de ingeslagen weg”.

Annelijn Wensing-Kruger, teamhoofd van de Amsterdamse genderpoli, zegt er niet te beweren „dat onze aanpak voor iedereen het beste is. We voeren lange gesprekken, overleggen met het team, en we bekijken per keer wat iemand nodig heeft om zichzelf te kunnen zijn.” Volgens haar collega Annelou de Vries, kinderpsychiater, lopen jongeren vaak „opgelucht en blij” haar spreekkamer uit. „Als we vanwege de kritiek met alles zouden moeten stoppen, zou dat voor een groot deel van de groep zeer problematische gevolgen hebben. Dan zou voor mij onbegrijpelijk zijn.”

De vraag is hoe lang deze houding houdbaar is.