Hoewel hij zeker niet tot de oude rotten in het vak behoort, zag chirurg Arnold van de Laar (46) tijdens zijn loopbaan het nodige veranderen. Door zijn brede opleiding in Leuven opereerde hij in het Slotervaartziekenhuis aanvankelijk alles wat tijdens avond- en nachtdiensten op tafel kwam. Vijf jaar geleden viel de vaatchirurgie af. Daarvoor wordt tegenwoordig een dienstdoende vaatchirurg opgeroepen. De traumatologie, van oudsher een belangrijk onderdeel van het werk van de algemeen chirurg, verdwijnt binnenkort uit zijn pakket. In het veld groeit de overtuiging dat gecompliceerde botbreuken dienen te worden geopereerd door een traumatoloog of een orthopeed.

De ontwikkeling heeft ook consequenties voor de opleiding van nieuwe chirurgen. Vroeger werden ze gedurende zes jaar in de volle breedte van het vak gevormd. Momenteel gaan ze zich na vier jaar specialiseren. Waarschijnlijk vindt straks na twee jaar de differentiatie al plaats. De geleidelijke verdwijning van de algemeen chirurg wordt in het veld wisselend beoordeeld. De oude generatie vindt het een groot verlies dat het zicht op de breedte van het vak verdwijnt. De jonge generatie ziet vooral de voordelen van specialisatie.

Terreinverlies

Van de Laar, die op het grensvlak van beide generaties staat, kiest op dit punt de zijde van zijn jonge collega’s. „Ik ben ook opgeleid in de vaatchirurgie, maar dat is een ingewikkeld vak. Neem het lekkende aneurysma, een uitstulping van een slagader die gaat scheuren. Dat vraagt een heel complexe operatie die ik niet meer zou durven uitvoeren. Het is onverantwoord om iemand die overdag alleen galblaas- en dikkedarmoperaties doet, in de nacht een complexe vaatoperatie te laten verrichten.”

Om dit te voorkomen, vormden maatschappen en vakgroepen van vaatchirurgen uit verschillende ziekenhuizen fusieverbanden, zodat er ook in de avond en de nacht altijd een vaatchirurg beschikbaar is. Het is een ontwikkeling die wordt aangemoedigd door de zorgverzekeraars.

De algemeen chirurg verloor niet alleen terrein aan gespecialiseerde heelkundigen, maar ook aan internisten en radiologen. Maag-darm-leverartsen bekwaamden zich in het verwijderen van galstenen, poliepen en beginnende tumoren via een scoop, waarmee ze het maag-darmkanaal vanbinnen kunnen bekijken. Huidartsen namen de spataderbehandeling over. Het chirurgische strippen maakte plaats voor endovasculaire behandeling van de aangetaste vaten via laser- of stoomtechniek. Interventieradiologen annexeerden een groot deel van het terrein van de vaat- en de cardiochirurg. Zij werden in Nederland de specialist voor dotterbehandelingen en het plaatsen van stents via de liesslagader. De cardiochirurg wordt bovendien bedreigd door de cardioloog. Die plaatst een nieuwe hartklep via een slagader, waardoor een ingrijpende operatie achterwege kan blijven. Deze ontwikkeling van niet-invasieve chirurgie is zeker nog niet ten einde.

Samenwerking

Een andere sprong voorwaarts is voor Van de Laar de vorming van teams waarin allerlei specialisten samenwerken. „Een deel van mijn week is gevuld met multidisciplinair overleg. Je staat er als arts niet meer alleen voor en de patiënt weet dat ingrijpende beslissingen door een groep van deskundigen worden genomen. Dat is misschien wel de grootste kwaliteitsslag in de achterliggende periode. Met name chirurgen vielen niet op door hun bereidheid tot samenwerking met andere specialisten.”

Zeker zo belangrijk was de opkomst van onderzoek naar het nut van bepaalde operaties. Terwijl de reguliere geneeskunde het alternatieve circuit verweet dingen te doen waarvoor wetenschappelijk bewijs (”evidence”) ontbrak, was de situatie in de chirurgie weinig beter. Pas aan het eind van jaren 90 van de vorige eeuw begon het gefundeerd wetenschappelijk vergelijken van verschillende behandelmogelijkheden. „Tot die tijd moesten we het hebben van ”expert opinion”, de visie van een grote in het vak. Wat hij zei was de waarheid. Theodor Billroth heeft door zijn uitspraken bijna een eeuw de richting van de chirurgie bepaald.”

Nu zijn de chirurgische richtlijnen niet meer gebaseerd op expert opinion maar op evidence. In 1977 werd er voor het eerst een blindedarm verwijderd via een kijkoperatie, door een chirurg in het streekziekenhuis van Gorinchem. Collega’s spraken schamper over „sleutelgatchirurgie”, maar De Kok hield nauwgezet de resultaten bij. En die waren opvallend goed. Vandaag wordt zowel de galblaas als de blindedarm bijna standaard op deze wijze verwijderd. Een aantal chirurgische ingrepen viel af omdat gedegen onderzoek uitwees dat ze geen enkel effect hebben, of beter op andere wijze behandeld kunnen worden.

Robotchirurgie

De wetenschappelijke research binnen de chirurgie wordt deels uitgevoerd door jonge artsen die voor de start van hun medische loopbaan eerst een paar jaar onderzoek verrichten. Ook van chirurgen in functie wordt volgens Van de Laar een wetenschappelijke instelling verwacht. „Wil je je bezig gaan houden met een nieuw soort chirurgische techniek, dan kun je dat niet zomaar in je eentje doen en moet je nauwkeurig en volgens protocol de resultaten bijhouden.”

De chirurg uit het Slotervaartziekenhuis gelooft niet dat zijn vak in de verdere toekomst wordt overgenomen door een robot. „Robotchirurgie is een misleidende term. De chirurgische robot is een verlengde van de hand van de chirurg. Hij doet wat jij wilt dat hij doet. Het is een verfijning, geen vervanging van de bestaande chirurgie. Tot nu toe zijn er ook geen spectaculaire ontwikkelingen in die zin dat we met de zogenaamde robot operaties kunnen uitvoeren die we zonder dat hulpmiddel niet konden verrichten.”

Van de Laar verwacht meer van de perfectionering van driedimensionale beeldvorming, waarbij de virtual reality op basis van moderne scantechnieken steeds preciezer overeenkomt met de feitelijke situatie bij de patiënt. „In de neurochirurgie wordt daar al mee gewerkt. Voor de buikchirurgie is het veel minder eenvoudig te realiseren, omdat de buikorganen voortdurend van ligging veranderden.”

De voortgang in de oncologie en de radiologie zal het waarschijnlijk mogelijk maken om weefsel te vervangen en bij kanker vooraf te bepalen welke lymfeklieren zijn aangetast. „Nu nemen we bij tumoren in de buik preventief alle omliggende klieren weg. Het is een enorme stap vooruit als we de niet aangetaste lymfeklieren kunnen sparen.”

Omslag

De Amsterdamse chirurg had nog geen moment de vrees dat zijn vak op termijn verdwijnt. In tegendeel. Ronduit bezorgd is hij over de snelle toename van bacteriën die resistent zijn tegen antibiotica. „Dat is een enorm probleem, waarover relatief weinig wordt gesproken. Steeds vaker zien we ons genoodzaakt om patiënten te isoleren. Als het zo doorgaat, moeten we infectieziekten en grote wondinfecties straks weer chirurgisch behandelen. Dat betekent dat we een grote stap terug doen.”

Een andere bedreiging is ernstig overgewicht. Obesitas neemt de vorm van een epidemie aan. „Van een patiënt van 130 kilo kijken we absoluut niet meer op. We krijgen mensen die niet in de stoelen van onze wachtkamer passen, die niet in ons bed passen, die niet in de scanner passen, die zo zwaar zijn dat de operatietafel het af laat weten als je die wilt laten stijgen of kantelen. Er is een rechtstreeks verband tussen overgewicht en allerlei ziekten en complicaties na een operatie. Al zo’n anderhalve eeuw is er sprake van een gestage stijging van de gemiddelde leeftijd, maar als we geen antwoord vinden op de problematiek van resistentie tegen antibiotica en overgewicht voorzie ik in de komende 25 jaar een omslag.”

----

Onder het mes

Arnold van de Laar (46) studeerde geneeskunde in Leuven. Hij is werkzaam in het Amsterdamse Slotervaartziekenhuis als algemeen chirurg, met als specialisme de chirurgie aan het maag-darmstelsel en als subspecialisme de bariatrische chirurgie. Daarbij wordt bij mensen met ernstig overgewicht de behoefte aan voedsel teruggedrongen door het plaatsen van een maagband, maagverkleining of het maken van een maagomleiding. Van de Laar publiceerde in 2014 ”Onder het mes”. In dit boek schetst hij de ontwikkeling van de chirurgie van de oudheid tot heden, aan de hand van ingrepen bij beroemde historische figuren.

----

Geopereerd door een robot

Dr. Ivo Broeders, hoogleraar robotica en minimaal invasieve interventies aan de Universiteit Twente, verrichtte in 2000 als eerste arts in Nederland een operatie met behulp van een robot. Zijn werk als chirurg in het Amersfoortse Meander Medisch Centrum combineert Broeders met het aansturen van de opleiding technische geneeskunde van de Universiteit Twente. Deze in 2003 gestarte opleiding vormt een mix van medicijnen en robotica.

In steeds meer ziekenhuizen wordt de verwijdering van de prostaat inmiddels standaard uitgevoerd met behulp van een Da Vinci Robot. Deze operatierobot wordt ook gebruikt bij ingewikkelde ingrepen aan slokdarm, maag, middenrif, bekkenbodem, rectum, longen, lever en alvleesklier. De benaming robot zet het brede publiek overigens op het verkeerde been. In feite is sprake van een hypermoderne laparoscoop waarmee ‘om de bocht’ kan worden gekeken en geopereerd.

In Twente wordt gewerkt aan het verfijnen van het instrumentarium waarmee de operateur de robot aanstuurt, vanuit een cockpit, in een comfortabele positie. Onder chirurgen bestaat verschil van mening over de vraag of de voordelen van de robotchirurgie opwegen tegen de meerkosten. Dit onderdeel van de discussie zal verdwijnen als de robotica door het wegvallen van patenten tegen lagere prijzen op de markt komen. Dan is de medische meerwaarde bepalend voor het al dan niet gebruiken van een robot.

----

Maatschappelijke trends

Eeuwenlang was chirurgie een mannelijk vak. Dat verandert momenteel snel. Een op de drie jonge chirurgen is vrouw. Niet alleen voor de oudere chirurgen is dat wennen. Ook onder patiënten heerst er soms enige verwarring. Als een vrouwelijke chirurg met een mannelijke verpleegkundige haar ronde doet, is er een gerede kans dat de verpleegkundige met „dokter” wordt aangesproken en de chirurg met „zuster.”

Een andere opvallende trend is de toename van het aantal chirurgen dat parttime werkt. Niet alleen onder de vrouwen. De tijd dat de chirurg nauwelijks een sociaal leven had, is voorbij. De afname van de uren achter de operatietafel wordt gecompenseerd door de specialisatie. Die voorkomt dat de parttimechirurg onvoldoende ervaring opbouwt in het uitvoeren van een bepaalde ingreep.