ROTTERDAM – Verloskundigen en gynaecologen werken volgens een sterk verouderd medisch samenwerkingsmodel, stelt Gouke Bonsel, epidemiologisch onderzoeker aan het Erasmus MC in Rotterdam. „In al die jaren is er niets veranderd”, stelt hij met enige verbazing vast.
„In het buitenland maakt de Nederlandse zwangerschapsbegeleiding een slechte indruk. Het gemiddelde sterftecijfer ligt op 10 per 1000 geboorten; dat is anderhalf keer zo veel als in Vlaanderen. In sommige Rotterdamse achterstandswijken is het zelfs 30 per 1000. Andere Europese landen doen dat nog beter dan Vlaanderen.”
Dat maakt duidelijk dat de perinatale zorg in Nederland moet veranderen. Het stuurgroeprapport dat vorige maand werd aangeboden aan minister Klink was een eerste aanzet om daar wat aan te gaan doen.
In het rapport dat maandag verscheen, schreef Bonsel samen met collega Eric Steegers dat het systeem van perinatale zorg of zwangerschapsbegeleiding moet veranderen: verloskundigen moeten meer gaan samenwerken met gynaecologen. Ze moeten samen de verantwoordelijkheid voor de zwangere delen. Gevoel voor urgentie lijkt echter te ontbreken.
„Samenwerking heeft overal in de medische wereld plaats. Bij een operatie werken een chirurg en een anesthesist functioneel samen. Gezamenlijk dragen ze de verantwoordelijkheid voor de patiënt, elk op zijn eigen vakgebied. Zoiets staat mij ook voor ogen in de zwangerschapsbegeleiding. Maar hoe geef je die gemeenschappelijke verantwoordelijkheid vorm? Dat moet nog worden onderzocht. Laten we daarin gaan investeren.”
Volgens Bonsel blijkt dat achteraf gezien bij te veel bevallingen een verkeerde risico-inschatting is gemaakt. Van de zwangerschappen waarbij na de bevalling blijkt dat het om een kind met een risico gaat (1 op de 6) start de baring in 25 procent van de gevallen bij de verloskundige. Na afloop van de bevalling blijkt dat de baby te licht is, een aangeboren afwijking heeft of te vroeg geboren is, terwijl dat niet is opgemerkt.
Dat die risico-inschatting niet goed genoeg is, blijkt ook uit het feit dat bij het eerste kind 40 procent van de jonge vrouwen en 50 procent van de oudere vrouwen toch nog naar het ziekenhuis moet. „Dat cijfer is hard en is nagenoeg niet veranderd tussen 2000 tot 2007”, stelt de onderzoeker.
Het verloskundig systeem in Nederland zorgt ervoor dat verloskundigen en gynaecologen de risico-inschatting op de belangrijke momenten niet structureel samen doen, bijvoorbeeld aan het begin en aan het einde van de zwangerschap.
Nederland zwangerschapsbegeleiders gaan bij voorbaat uit van de goede afloop. „Zo’n houding hoort niet bij de medische zorg”, vindt Bonsel. „Stel, er komt een 25-jarige binnen met een gecompliceerde beenbreuk. Hoe goed hij er verder ook uitziet, de anesthesist zal altijd een checklist aflopen of er ook maar enig risico is voor de narcose, en erover in overleg treden met de chirurg. Zo’n actieve houding, het werken met standaard checklists, het samen inschatten zou ook moeten gebeuren in de verloskundige zorg.”
De meeste zwangeren, zo’n 80 procent, gaan momenteel eerst naar de verloskundige. Die stuurt alleen iemand naar de specialist die naar haar inschatting een hoog risico loopt. Zo’n verwijzing is definitief. Die is echter niet altijd nodig, denkt de onderzoeker. Soms blijkt een zwangere toch bij een verloskundige te kunnen bevallen, maar dat gebeurt niet. „Het ouderwetse systeem heeft de perinatale zorg al jaren in een houdgreep. De drang om te veranderen is niet groot.”
Toch daalt de babysterfte in Nederland, merken zwangerschapsbegeleiders. „Daar hebben ze gelijk in. Alleen daalt die in het buitenland nog veel harder. Nederland raakt achterop bij de rest van Europa.”
Bonsel wil dat verloskundigen en gynaecologen hun morele verantwoordelijkheid nemen. „Ze zeggen wel dat ze al samenwerken, maar ze willen intussen autonoom verantwoordelijk blijven op hun eigen gebied.”
Dat moet volgens de opstellers van het rapport veranderen. Ze zien een model voor zich waarbij de verloskundige en de gynaecoloog samen de zwangere spreken. Vervolgens stellen ze samen een risicostrategie op.
„Als een gynaecoloog met zijn ervaring met zwangerschapsrisico’s denkt dat hij een vrouw pas over twee maanden weer hoeft te zien, dan kan de overige zorg geleverd worden door de verloskundige. Maar als hij de vrouw elke twee weken terug wil zien, heeft ook de verloskundige er minder werk aan.”
Zo’n model pakt volgens hem ook gunstiger uit wanneer een vrouw toch beter in het ziekenhuis kan bevallen. De gynaecoloog heeft haar dan al eens gezien en kent haar medische dossier. Hij kan overwegen om haar vroeger in te leiden of over te gaan tot een keizersnede.
„Dat wil dus pertinent niet zeggen dat de gynaecoloog de baas is. Ieder draagt zijn eigen verantwoordelijkheid in de begeleiding van de zwangerschap”, benadrukt Bonsel. „Bovendien kan de zwangerschapsbegeleiding door betere samenwerking flink goedkoper worden. Er wordt nu te veel dubbel gedaan en dubbel betaald.”
De onderzoeker ziet veel voordeel in een digitaal perinataal dossier, zoals minister Klink (Volksgezondheid) heeft bepleit, maar alleen als er samenwerking tot stand komt tussen verloskundigen en gynaecologen.
Ruim 2000 succesvolle thuisbevallingen
Marianne Wigbers-Zuurveld (46), verloskundige in Zeewolde, vindt dat de verhalen over succesvolle thuisbevallingen te weinig aandacht krijgen.
„In mijn loopbaan van twintig jaar heb ik ruim 2000 thuisbevallingen gedaan waarbij een kerngezonde baby ter wereld kwam. De keren dat het mis ging, zijn op één hand te tellen. We moeten niet bij elke zwangere denken dat er iets vreselijks gaat gebeuren en dat ze bijvoorbaat naar een ziekenhuis moet.
Als verloskundigen zijn we erg gericht op risicoselectie. Als het risico voor vrouwen of de baby te hoog is om thuis te bevallen, zeg ik het ook eerlijk. Die inschatting is in Rotterdam wellicht anders. Daar komen soms vrouwen van 16, 17 of 18 jaar bij de verloskundige die roken en drinken. Er is daar winst te behalen door voorlichting aan zwangeren.
Er zijn groepen die zich veel te laat melden bij de verloskundige. Hier in Zeewolde komen zwangeren na zes of zeven weken al bij ons; ze slikken foliumzuur en ze stoppen met roken.
Dat de verloskundige te snel zou uitgaan van de goede afloop is niet waar. Ik zie mezelf als een soort vuurtoren aan de hand waarvan de vrouw zelf het bootje de haven kan binnenloodsen. Ik spreek haar moed in, maar ik ga uit van het vermogen van de vrouw zelf. De gynaecoloog is de reddingsbrigade. Die kan desnoods de zee op gaan en de boot binnenhalen. Het zou jammer zijn van de energie als dat ook bij kalme zee gebeurt.”
