„Mensen met astma hebben de neiging hun klachten te bagatelliseren. Slapen ze slecht door kortademigheid in de nacht, kunnen ze met moeite sporten of lukt het hun moeilijk om lekker met hun kinderen te spelen, patiënten accepteren dit. Het hoort nu eenmaal bij hun ziekte. Maar dat is nergens voor nodig, want met goed medicatiegebruik kunnen hun klachten helemaal verdwijnen.” Juist aan dat goede medicatiegebruik schort het heel vaak, weet apotheker Piet Ooms uit Katwijk.

In zijn knusse apotheek, compleet met gapers en andere antiek aandoende apotheekattributen, dicht bij de Katwijkse boulevard, vertelt hij dat patiënten met astma –en ook met de longziekte COPD– hun medicatie in 70 procent van de gevallen niet goed gebruiken. „Vaak gebruiken mensen hun inhalatieapparaat verkeerd, waardoor de medicatie niet in de longen terechtkomt maar elders in het lichaam, bijvoorbeeld in hun keel. De medicatie schiet hierdoor zijn doel voorbij.”

Lees ook

Medicijnadvies op maat na DNA-test in apotheek

FeNO-meter

Ooms, die zelf ook astmapatiënt is, heeft zich als apotheker gespecialiseerd in de behandeling van astma en COPD. Onder zijn collega’s in Katwijk en omgeving is hij bekend als dé expert op dit medische vakgebied. Hij volgde daarvoor een speciale opleiding en mag zich daarom kaderapotheker noemen, jargon voor een apotheker met een bijzonder deskundigheidsgebied.

Op een internationaal longcongres in het voorjaar van 2022 in het Spaanse Málaga liep Ooms een fabrikant tegen het lijf die apparaten verkoopt waarmee kan worden getest of iemand met astma zijn klachten voldoende onder controle heeft, een zogeheten FeNO-meter. FeNO staat voor ”fraction exhaled nitrogen oxide”, oftewel de fractie stikstofmonoxide in de lucht die de patiënt uitademt, uitgedrukt in ”parts per million” (ppm). Deze fractie is een indicatie voor de mate van ontstekingsactiviteit in de luchtwegen. Daarmee kan worden beoordeeld in hoeverre iemands astma onder controle is en of aanpassing van de medicatie nodig is.

De interesse van Ooms was gewekt en hij besloot de proef op de som te nemen. Hij bestelde het apparaat bij de fabrikant, die het in de zomer van 2022 naar Nederland overvloog, en installeerde dit in zijn spreekkamer.

Salbutamol

Ooms startte in zijn apotheek een studie waarin hij patiënten met slecht gecontroleerd astma uitnodigde om een FeNO-meting te komen doen. Hij wilde kijken of deze meting zinvol is om op basis hiervan de medicatie bij te sturen. Omdat een studie opzetten weer een vak apart is, vroeg hij apotheker en onderzoeker dr. Job van Boven van het Universitair Medisch Centrum Groningen om mee te denken bij de studie. Ook collega-apotheker Gerda Compagne, werkzaam in het Overijsselse Hardenberg, had interesse om mee te doen aan het onderzoek. Net als Ooms is zij kaderapotheker op het gebied van astma en COPD.

Samen nodigden ze in totaal 35 patiënten uit voor de studie. „In mijn computersysteem zocht ik patiënten op in de leeftijd van 18 tot 40 jaar die een astmadiagnose hadden en bij wie ik een sterk vermoeden had dat ze hun astma onvoldoende onder controle hadden. Dat is af te leiden uit hun medicatiegebruik, zoals dat in hun dossier is terug te vinden. Gebruikt iemand bijvoorbeeld twee keer of vaker in een week een kortwerkende luchtwegverwijder, dan is dat een teken dat er iets niet klopt.”

Een bekende kortwerkende luchtwegverwijder is salbutamol –ook wel ventolin genoemd– die patiënten mogen gebruiken als ze benauwd zijn. „Gebruiken ze dit te vaak, dan is het onderliggende ontstekingsproces bij astma niet onder controle. Belangrijk is dan dat patiënten hun pufjes met inhalatiecorticosteroïden goed gebruiken.”

Vaak gaat dat niet goed, waardoor klachten als benauwdheid toenemen en patiënten vaker naar salbutamol grijpen. Dit middel geeft een direct effect: de benauwdheid neemt meteen af. „Daarom zijn mensen geneigd hier eerder naar te grijpen. Gebruik je salbutamol echter te vaak, dan neemt het aantal receptoren (aangrijpingspunten voor deze medicatie, MdL) in de longen af, waardoor salbutamol minder goed werkt. Zo ontstaat een vicieuze cirkel van benauwdheid en toenemend gebruik van deze kortwerkende luchtwegverwijder. Uiteindelijk kan dit leiden tot een ziekenhuisopname wegens een longaanval.”

Belangrijk is om ontstekingsremmers continu in te nemen, om de ontsteking onder controle te houden

Klachtenvrij

De remedie is eenvoudig, geeft Ooms aan. „Spoor patiënten met overdadig salbutamolgebruik op, meet de FeNO-waarde in de uitgeademde lucht en geef een zodanige dosis inhalatiecorticosteroïden dat de ontsteking weer onder controle komt. Dat is te bepalen door de FeNO-meting regelmatig te herhalen.”

Dat deze remedie werkt, komt volgens Ooms overtuigend naar voren uit het onderzoek dat hij samen met zijn collega’s deed. De uitgenodigde patiënten kregen in de apotheek een FeNO-meting bij de start van de studie en drie en zes maanden daarna. Aan de hand van de startwaarde werd de medicatie ingesteld. Sommige patiënten bleken op dat moment zelfs helemaal geen inhalatiecorticosteroïden te gebruiken, waardoor de ontsteking in hun longen niet werd geremd. Anderen bleken deze ontstekingsremmers alleen maar te gebruiken als het hun goed uitkwam.

Belangrijk is juist om deze geneesmiddelen continu in te nemen, om de ontsteking onder controle te houden en het risico op klachten in te perken. Ooms wist de patiënten te motiveren om hun ontstekingsremmers wel volgens voorschrift te gaan gebruiken. Wat bleek? Na zes maanden was de FeNO-waarde van gemiddeld 39,9 ppm naar 26,5 ppm gedaald (zie ”FeNO-waarde geeft niveau van astmacontrole aan”). Dat deze daling voor patiënten van grote betekenis is, bleek ook uit de zogeheten Astma Control Questionnaire (ACQ) –een vragenlijst om astmaklachten in kaart te brengen– die de patiënten aan het begin en het eind van de studie invulden. De ACQ-score daalde van gemiddeld 1,25 naar 0,74.

„Een ACQ-score lager dan 0,75 betekent dat patiënten klachtenvrij zijn. Voor deze vaak jonge patiënten betekent dit een groot verschil: ze kunnen weer spelen met hun kinderen of zonder problemen sporten! Overigens hebben we in deze studie vooral voor mensen jonger dan 40 jaar gekozen, omdat COPD meestal vanaf 40-jarige leeftijd optreedt en dit ziektebeeld gemengd kan zijn met astma. Een eenduidige astmadiagnose was nodig voor de zuiverheid van de studie en de betrouwbaarheid van de resultaten.”

Veters strikken

De gemiddelden in een studie zijn waardevolle getallen en tonen het nut van een FeNo-meting aan, maar ze geven niet altijd weer hoe groot de impact hiervan bij een individuele patiënt kan zijn. Ooms licht er daarom graag nog een paar voorbeelden uit ter illustratie. „Eén van de studiedeelnemers was een man van 36. Hij gebruikte de ontstekingsremmer flixotide in een dosering van 250 microgram eenmaal per dag. Daarnaast gebruikte hij te veel van de kortwerkende luchtwegverwijder salbutamol. Zijn FeNO-waarde was 57, veel te hoog. In overleg met de patiënt is de dosering flixotide verhoogd naar tweemaal daags 250 mcg. Het resultaat was spectaculair: na dertig dagen was zijn FeNO-waarde gedaald naar 12 ppm, zijn ontsteking was volledig onder controle en hij had geen salbutamol meer nodig.”

Ooms noemt nog een voorbeeld, van een man van 78 jaar die pas op latere leeftijd astma kreeg. „Hij had een torenhoge FeNO-waarde van maar liefst 209 ppm. Na de juiste instelling van zijn medicatie was zijn FeNO-waarde na dertig dagen gedaald naar 44. Voor hem was dit een openbaring: hij kon zijn veters weer zelf strikken, wat hij anders niet kon zonder benauwd te worden!”

Landelijk beschikbaar

Na deze mooie resultaten heeft Ooms een grote wens: dat deze test landelijk overal beschikbaar komt in apotheken. De Katwijkse apotheker ging ook de boer op met de studieresultaten. Hij presenteerde ze aan de landelijke apothekersorganisatie KNMP, die hem daarvoor tijdens het laatste apothekerscongres in maart de Zorginnovatieprijs toekende. Ook presenteerde hij de resultaten op een internationaal longcongres in Málaga in mei 2024.

Geregeld bellen collega-apothekers uit het land met Ooms om te vragen naar zijn ervaringen. „Veel apothekers willen nu zelf ook zo’n FeNO-meter gaan aanschaffen.”

Ooms krijgt voor het uitvoeren van de FeNO-metingen een vergoeding van de grootste zorgverzekeraar in het verzorgingsgebied van zijn apotheek. Hij verwacht dat meerdere zorgverzekeraars zullen volgen. Onderhandelingen hierover lopen via een groot apothekerscollectief waarbij de Katwijkse Apotheek is aangesloten. „Ik verwacht dat de metingen een hoge vlucht gaan nemen, want door het juist instellen van de medicatie kunnen enorm veel kosten bespaard worden. Jaarlijks gaat er ruim 400 miljoen euro van de overheid op aan longmedicatie. Als je bedenkt dat slechts 30 procent van deze medicatie op de juiste wijze in de longen terechtkomt en de rest elders in het lichaam verdwijnt, is er dus nog veel te winnen.”

Samenwerkingsverband

In Katwijk en omgeving wordt er in ieder geval volop gewerkt aan het in bedrijf stellen van FeNO-meters in apotheken, vertelt Ooms. „Binnen het samenwerkingsverband Rijn en Duijn, waarbij mijn drie apotheken, zestig andere apotheken en 200 huisartsen zijn aangesloten, gaan we FeNO-metingen verder implementeren. De bedoeling is dat praktijkondersteuners en huisartsen patiënten met slechte astmacontrole naar een apotheek sturen voor controle van hun FeNO-waarde en aanpassing van de medicatie.”

Aan het eind van het interview demonstreert Ooms hoe de FeNO-meter werkt. Hij loopt naar een spreekkamer waar het apparaat op een tafeltje is geplaatst. Een kaart met de interpretatie van de waarden hangt aan de muur ernaast. Ooms trekt het mondstuk van de meter naar zich toe om zijn eigen waarde te bepalen. Hij blaast gedurende een aantal seconden diep in het mondstuk en houdt zijn adem tien seconden in. Daarna komt zijn FeNO-waarde tevoorschijn: 39. „Mijn astma is op dit moment dus niet goed onder controle. Ik moet mijn medicatie weer bijstellen”, zo besluit hij.