Wormpjes in de bloedbaan

De toerist die tijdens een avontuurlijke trektocht door tropische gebieden een paar larfjes binnenkrijgt, heeft in de westerse wereld geen gebrek aan belangstelling. Enge verhalen over wormpjes die door het bloed kronkelen, doen het altijd goed op verjaardagen. De plaatselijke bevolking die tijdens het dagelijks werk keer op keer met de parasiet in aanraking komt, krijgt minder aandacht.

Wereldwijd lijden 200 miljoen mensen aan bilharzia. De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) schat dat er daar jaarlijks 20.000 van overlijden. De getallen zijn mild vergeleken met malaria. Van de 300 tot 500 miljoen malariapatiënten overlijden er ieder jaar een miljoen, vooral kinderen.

Het relatief lage aantal mensen dat een infectie niet overleeft, zegt niets over de economische en sociale gevolgen van de sluipende ziekte. „Van de geïnfecteerden is 10 procent flink ziek. De rest heeft vage klachten die schoolprestaties of werkresultaten beïnvloeden”, zegt dr. H. J. Vermeer, tot voor kort als onderzoeker verbonden aan de afdeling parasitologie van het Leids Universitair Medisch Centrum en nu werkzaam in ziekenhuis Leyenburg in Den Haag.

Hoewel veel Nederlanders bij het horen van de termen bilharzia of schistosomiasis –een andere naam voor dezelfde aandoening– vragend de wenkbrauwen optrekken, is de ziekte al vanaf de oudheid bekend. Vermeer: „In de lichamen van Egyptische mummies hebben wetenschappers verkalkte eitjes gevonden. Sommige papyrusrollen maken melding van de aandoening. Ze wisten in die tijd niet waar de ziekteverschijnselen vandaan kwamen, maar wel dat het iets te maken had met water.”

Blote voeten
De oude Egyptenaren hebben gelijk: zonder slakken en lekker warm stilstaand zoet water kunnen de larven zich niet ontwikkelen. Klimaatverandering en dammenbouw komen de verspreiding ten goede: die leveren meer warmte en meer stilstaand water op.

De eieren van de parasitaire worm –eentiende millimeter groot, dat is fors voor een eitje van een parasiet– komen via ontlasting of urine (afhankelijk van de wormsoort) van besmette personen in het water terecht. Het larfje dat uit het ei komt, dringt een slak binnen. Daar heeft ongeslachtelijke vermenigvuldiging plaats.

Onder invloed van een lichtprikkel en bij voldoende hoge temperatuur komen ze als zogeheten cercariën vrij. Dat voorstadium van de volwassen worm heeft 48 uur de tijd om iemand te vinden die nietsvermoedend met blote voeten het water in gaat. In dat geval boren de cercariën zich door de huid. Soms gaat dat ongemerkt voorbij, al kan het gepaard gaan met roodheid en jeuk.

De cercariën zwerven door de bloedbaan, op weg naar de lever. Op dat moment –een paar weken na de infectie– dient het tweede stadium van de ziekte zich aan, dat binnen een paar weken voorbijgaat. De verschijnselen van deze Katayama-koorts –nachtzweten, koorts en diarree– doen denken aan malaria, maar niet alle geïnfecteerden hebben klachten.

In de lever ontwikkelen de parasieten zich tot volwassen wormen, die ongeveer een centimeter lang zijn. Het mannetje wikkelt zich om het vrouwtje op de manier waarop de buitenband van een fiets om de binnenband zit. Gezamenlijk gaan ze naar hun uiteindelijke bestemming, de vaten rond de blaas of de darmen.

Ruggenmerg
Een wormpaar produceert dagelijks zo'n 300 tot 3000 eieren. Die werken zich door darm- of blaaswand heen, waarna ze vervolgens via urine of ontlasting buiten het lichaam terechtkomen.

Het probleem bij een gevestigde infectie zit niet in de wormen maar in de eieren, legt Vermeer uit. „De helft van de eieren slaagt er niet in om buiten het lichaam terecht te komen en blijft steken in darm- of blaaswand. Verdwaalde eieren komen vast te zitten in lever, longen of zelfs ruggenmerg. Het lichaam gaat in verweer, kapselt de eieren in en breekt ze af, maar als er te veel parasieten zijn, lukt dat niet.”

Wanneer het lichaam er niet in slaagt een ei op te ruimen, vormt zich daaromheen een dikke laag bindweefsel. Dit derde stadium van de ziekte komt volgens de onderzoeker bij toeristen nauwelijks voor. „Daarvoor krijgen ze in die korte periode dat ze in de tropen verblijven niet genoeg wormen binnen.”

Dat geldt echter niet voor de lokale bevolking. „Bij een zware infectie zitten lever en milt vol eieren, wat een slechte doorbloeding en een harde lever tot gevolg heeft. Op den duur mondt dat uit in ascites, vochtophoping in de buikholte. In de tropen zie je veel kinderen met een opgezette buik rondlopen. Dat is lang niet altijd een 'hongerbuikje'. Bilharzia kan net zo goed de boosdoener zijn. Op den duur verschrompelt de lever.”

Schoolklassen
Kinderen hebben de meeste last van een bilharzia-infectie, met een piek bij 14-jarigen. „Dat lijkt logisch”, zegt Vermeer, „jongeren komen meer in contact met water dan ouderen. Toch bouwen mensen ook een soort immuniteit op. Bij vissers bijvoorbeeld neemt de kans op een infectie af bij het ouder worden.”

Tegen bilharzia is al meer dan tien jaar een goedwerkend en betaalbaar medicijn op de markt: praziquantel. Een volledige behandeling kost nog geen gulden. Het middel heeft geen ingrijpende bijwerkingen en doodt alle volwassen wormen. Eenmaal aangerichte weefselschade wordt niet hersteld. „De WHO doet er alles aan om het aantal besmettingen terug te dringen, door in tropische gebieden bijvoorbeeld hele schoolklassen keer op keer te behandelen. In Japan, Libanon en Tunesië is op die manier de ziekte met succes uitgebannen.”

Toeristen moeten al het water in de tropen wantrouwen, is het advies van Vermeer. „Ga je toch zwemmen, vermijdt dan de plaatsen waar de lokale bevolking vaak komt. Daar blijft de cyclus in stand. Egypte, Tanzania, Ghana en Brazilië zijn beruchte landen. In sommige meren vangt hotelpersoneel iedere ochtend aan de kant de slakken weg om toeristen gerust te stellen, maar dat is een schijnveiligheid.”

Interessante sites:

Uitleg over bilharzia van de World Health Organisation:
www.who.int

Uitleg over bilharzia in het Nederlands:
www.cnh.nl