Spontaan genezen
van een hernia

In de toptien van westerse volksziekten staat de hernia hoog genoteerd. Voor Dick Hofstee, als neuroloog verbonden aan het ziekenhuis St.-Jansdal in Harderwijk, was dat een van de redenen om aan deze kwaal zijn promotieonderzoek te wijden. Toegespitst op de vraag welke behandeling de voorkeur verdient.

De specialist begon het onderzoek toen hij nog arts-assistent was in het Westeinde Ziekenhuis in Den Haag. Gedurende drieënhalf jaar volgde hij een kleine 250 herniapatiënten met uitstralende pijn in het been. Hun functioneren en hun klachten bracht hij nauwkeurig in kaart. Verder werd bij elke deelnemer aan het onderzoek een CT-scan en zo nodig een MRI-opname gemaakt.

Door loting werden de patiënten in drie groepen gesplitst. Eén groep kreeg zeven dagen bedrust voorgeschreven, de tweede groep behandeling door een fysiotherapeut. Voor de derde groep was de opdracht het eenvoudigst. Het leven zo normaal mogelijk voortzetten. De uitslag was opvallend. Onder alle groepen was een gelijk aantal patiënten bij wie de klachten dermate verergerden dat aan een operatie niet viel te ontkomen. In alle groepen waren er ook, die al tijdens het onderzoek vrij van klachten raakten. De grote verrassing werd geleverd door de derde onderzoeksgroep: 80 tot 90 procent van de patiënten met een hernia blijkt spontaan te herstellen. De groep die geen specifieke behandeling onderging, bleek het snelst weer volledig aan het werk te zijn.

Begeleiding
Het heeft Hofstee verbaasd dat zo lang nauwelijks onderzoek is verricht naar de verschillende behandelingsvormen van de hernia. „De ene arts gaf er de voorkeur aan om mensen naar de fysiotherapeut te sturen, de andere om ze plat te leggen, soms wekenlang. Zonder dat echt zicht bestond op het effect daarvan.”

De uitslag van zijn onderzoek bevestigde voor de jonge neuroloog wat hij op grond van klinische indrukken al vermoedde. „We hebben het opgezet vanuit de veronderstelling dat fysiotherapie en bedrust niets bijdragen aan het herstel van een hernia. Die hypothese is door het onderzoek bevestigd.” De fysiotherapeuten zijn niet vrolijk over dit resultaat, dat binnenkort wordt gepubliceerd in het Amerikaanse vakblad ”Journal of Neurosurgery”. „Ik zeg niet dat fysiotherapie geen waarde heeft”, nuanceert Hofstee. „Die kan een plaats hebben in de begeleiding van herniapatiënten en het leren omgaan met hun beperkingen, maar de betekenis ervan voor het herstel is niet aangetoond.”

In het neurologische wereldje zijn de bevindingen van Hofstee al geruime tijd bekend. Inmiddels druppelt de kennis ook door naar de huisartsen, wat zo mogelijk nog belangrijker is. Veel patiënten met lage rugklachten zijn in eerste instantie onder behandeling bij de huisarts. Pas als het daar niet lukt, komen ze bij de specialist. De Harderwijkse neuroloog beperkt zich bij een hernia in de acute fase tot het bieden van uitleg aan de patiënten. Tenzij sprake is van verlammingsverschijnselen of problemen met urineren. „Dan moet met spoed worden geopereerd. In alle overige gevallen adviseer ik mensen hun normale leven voort te zetten, zij het met de nodige voorzichtigheid.”

Hulpmiddel
In zijn advisering is voor Hofstee het verhaal van de patiënt bepalend. „Neurologisch onderzoek is niet meer dan een hulpmiddel. Mensen met een grote hernia hebben soms relatief weinig klachten, en omgekeerd. Ik heb patiënten gehad met joekels van hernia's, die zonder specifieke behandeling prima herstelden. Mensen van wie heel veel collega's enkele jaren terug gezegd zouden hebben: „Die moeten absoluut geopereerd worden.” Het herstellend vermogen van het lichaam is blijkbaar groter dan we altijd hebben gedacht. Er zijn er bij wie de hernia zich spontaan terugtrekt, bij anderen nemen de klachten af, hoewel de uitstulping niet kleiner wordt.”

De praktijk heeft de arts geleerd dat herniapatiënten het bijzonder positief waarderen wanneer ze te horen krijgen dat ze hun normale dagelijkse activiteiten gewoon voort mogen zetten, mits de klachten er niet door toenemen. „Zeker voor mensen met een eigen bedrijf is dat heel belangrijk.” Pas als de klachten na twee maanden ”doormodderen” niet zijn afgenomen, adviseert de Harderwijkse neuroloog een operatie. „Opereren is niet niks. Het helpt de pijn in het been weg te nemen, maar herstellen zonder operatie is veel beter. Chirurgisch ingrijpen maakt de kans op terugkeer van een hernia niet kleiner. Bovendien wordt de kans op een goed resultaat met elke operatie kleiner. Een bijkomend risico is littekenvorming. Het littekenweefsel kan dezelfde klachten als de hernia gaan veroorzaken. Dan heb je helemaal een groot probleem. Opereren is voor mij echt de allerlaatste optie. Als mensen alleen rugpijn hebben, moet je er al helemaal niet aan beginnen. Dat is vragen om problemen.”

Bewijs
Door de hernia via een kijkoperatie te verwijderen, wordt de kans op littekenvorming kleiner. Bezwaar van deze techniek is voor Hofstee dat het zicht op de hernia beperkter is. „Bij de klassieke manier van opereren kan de neurochirurg alles goed bekijken. Bij een microchirurgische ingreep is de wond kleiner, maar zijn ook de mogelijkheden van inspectie geringer, net als bij de kijkoperatie. Je zou die drie technieken naast elkaar moeten zetten en de resultaten over een aantal jaren moeten toetsen, zoals ik in mijn onderzoek heb gedaan. Dan kun je een eerlijke, wetenschappelijke vergelijking maken.”

In het algemeen valt het de neuroloog op dat het nut van bepaalde therapieën te klakkeloos wordt aangenomen. „In Leiden zei iemand: „Eis bewijs!” Veel behandelingen in de geneeskunde worden gegeven op basis van traditie. Ga je ze toetsen, dan is nog maar de vraag of ze werkelijk effect hebben. Dat is de belangrijkste les die uit mijn onderzoek kan worden getrokken.”

Hernia nuclei pulposi

Eerdere berichtgeving:

Minder vaak opereren bij hernia (30 november 1999)

Endoscopische behandeling van hernia in Duitsland(24 augustus 2000)

Relatie tussen beenlengteverschil en hernia(7 mei 1999)

Relevante websites:

Digitale Ruggen-opzoekboek

Digitale Ruggen-opzoekboek

Digitaal Ziekenhuis Nederland: rugklachten, hernia en ischias