Toestemmingsprincipe donor

Op dit moment wordt orgaandonatie summier geregeld in de Wet op de lijkbezorging. Nu is het in het huidige systeem opmerkelijk dat wanneer nabestaanden niet instemmen met de donatie, ondanks de gegeven toestemming van de donor van donatie wordt afgezien. In het wetsvoorstel Orgaandonatie krijgen deze nabestaanden, zo mag uit de parlementaire stukken begrepen worden, deze ruimte niet toegemeten.

Enigszins verrassend was het standpunt van het CDA in het debat van vorige week dinsdag. Het CDA voerde 'opeens' een pleidooi voor een “bezwaarsysteem”, in de wandelgangen ook wel een “geen-bezwaarsysteem” genoemd. Dit beslissysteem houdt in dat, als de potentiële donor geen bezwaar heeft aangetekend, men ervan uitgaat dat de donor geen onoverkomelijke bezwaren heeft tegen orgaandonatie bij hem.

Nabestaanden komen er in dit systeem in beginsel ook niet meer aan te pas. Een variant op het “geen-bezwaarsysteem” is het “instemmingssysteem”. Als de betrokkene in dit systeem geen bezwaar heeft aangetekend, beslissen de nabestaanden.

Belangen
Met de 'ommezwaai' van het CDA was er in de Tweede Kamer een meerderheid gekomen voor het “geen-bezwaarsysteem”. Dit heeft nogal wat stof doen opwaaien. Inmiddels heeft de heer Lansink van het CDA aangegeven te kunnen leven met een instemmingssysteem (geen bezwaar gemaakt, dan beslissen de nabestaanden). Het kabinet wil in ieder geval vasthouden aan het toestemmingsprincipe en onder meer ook de VVD heeft zich hier een groot voorstander van getoond. Voor alle duidelijkheid: de discussie over het beslissysteem heeft met name betrekking op orgaandonatie na overlijden. We willen proberen een paar zaken nog eens op een rij te zetten.

Bij de transplantatiegeneeskunde heeft men te maken met verschillende belangen, c.q. belanghebbenden: de patiënt die ontvangt, de arts die inbrengt, de gever van het orgaan, de arts die uitneemt. Ieder heeft een eigen belang in deze complexe situatie, waarin de een afhankelijk is van de ander. Gelet op de vitale belangen van de ontvanger is het goed te begrijpen dat er een roep is dat er meer donororganen moeten komen. Tegelijkertijd moeten we om deze reden (extra) zorgvuldig te werk gaan.

Onaantastbaarheid
De vraag is natuurlijk: hoe komt men aan zo veel mogelijk donororganen? Het gemakkelijkst is om mensen te dwingen. Daarvan is tot op heden, voor zover wij weten, niemand voorstander gebleken. Men kan zich in dezen beroepen op het recht op onaantastbaarheid van het lichaam. We gaan er nu van uit dat er inderdaad een beroep op dit grondrecht kan worden gedaan. Een op zich noodzakelijke nadere onderbouwing hiervan bij orgaandonatie na overlijden is immers geen sprake meer van een lichaam, maar van een lijk- laten wij nu achterwege.

Praktisch gezien betekent het recht op onaantastbaarheid van het lichaam: geen aantasting van het lichaam zonder toestemming van de betrokken persoon. Onze nieuwe Patiëntenwet is daar nadrukkelijk op gestoeld. Ook al zou het weigeren van een behandeling pertinent in het nadeel werken van de patiënt, dan blijft nog overeind staan: geen aantasting -lees behandeling- zonder toestemming van de patiënt. Zelfs al zou dit uiteindelijk leiden tot het overlijden van de patiënt, dan nog blijft dit principe overeind staan.

Geschenk
Zo bezien is er veel te zeggen voor een beslissysteem waarin de toestemming van de donor als uitgangspunt wordt genomen. En in vervolg hierop zouden we kunnen zeggen: als men dit toestemmingsprincipe wil loslaten, overweeg dat dan pas als alle andere, redelijke, mogelijkheden zijn uitgeput.

Tot nu toe zijn wij er in Nederland steeds van uitgegaan dat het afstaan van een orgaan een daad is die ingegeven wordt door altruïsme, naastenliefde of solidariteit. Ook de huidige minister van volksgezondheid, welzijn en sport huldigt in de nota naar aanleiding van het eindverslag dit standpunt. Het vasthouden aan dit uitgangspunt spreekt ons aan. Het afstaan van een orgaan is een schenking. Het geschenk wordt geheel belangeloos gegeven in het belang van de ander. Het betrachten van de naastenliefde is een persoonlijke verantwoordelijkheid. In gereformeerde kring wordt de gedachte dat bij orgaandonatie sprake is van een daad van naastenliefde breed aangehangen. Ook vanuit deze visie is er veel te zeggen voor een beslissysteem waarin de toestemming van de donor tot uitgangspunt wordt genomen.

Voorlichting
En toch staat bij orgaandonatie het toestemmingsprincipe onder zware druk ten gunste van het “geen-bezwaarsysteem”. Dit, terwijl andere mogelijkheden, met behoud van het toestemmingsprincipe, beslist nog niet uitgeput zijn. Te denken valt aan het aspect voorlichting. Niet alleen voorlichting aan burgers, potentiële donoren. Maar zeker ook voorlichting aan artsen. Er zijn verschillen tussen ziekenhuizen en binnen ziekenhuizen die zich niet (alleen) laten verklaren door objectieve omstandigheden zoals gebrek aan faciliteiten. Dat het toestemmingsprincipe in dezen onder druk staat, is slechts gedeeltelijk rationeel te verklaren. Men beroept zich erop dat door het “geen-bezwaarsysteem” meer donororganen beschikbaar zullen komen. Dat denken we, maar of dit werkelijk tot een substantiële vermeerdering van het aantal donororganen zal leiden, valt vooralsnog te betwijfelen.

Aan de hierboven bedoelde druk liggen, denken we, ook begrijpelijke emotionele en pragmatische argumenten ten grondslag. Bijvoorbeeld het argument van het niet-geschikte tijdstip. Als een verkeersslachtoffer binnenkomt en men komt op een gegeven moment tot de conclusie, na één of een paar dagen, dat de betrokkene hersendood is en er moet op dat moment gesproken worden over orgaandonatie, dan ligt dat heel gevoelig. Dat is geen ideaal tijdstip. Dat vraagt heel wat van de betrokken arts. Het is gemakkelijker voor de arts als hij kan terugvallen op een donorcodicil.

Bewuste daad
Een andere overweging zou kunnen zijn: de potentiële donor is overleden, uitname van organen schaadt hem niet meer en het leven van anderen kan erdoor worden gered. Wat let ons dan om geschikte organen te gebruiken? We komen hier bij een belangrijke overweging. Deze overweging ligt impliciet ten grondslag aan het “geen-bezwaarsysteem”, waarin het uitgangspunt is dat organen mogen worden verwijderd.

In dit systeem mag dit van de wetgever. Of het ook van betrokkene heeft gemogen, is niet gebleken. Dat doet ook niet terzake in dit systeem. Het is de overheid die beschikt, dan wel doet beschikken over geschikte organen. Tenzij de betrokkene uitdrukkelijk bezwaar heeft gemaakt. Het recht op onaantastbaarheid van het lichaam tot na het overlijden is dan geminimaliseerd tot het mogen maken van bezwaar.

Van wezenlijk belang in het “geen-bezwaarsysteem” is dat de positieve wilsuiting van de donor ontbreekt. En daarmee is het geschenk niet alleen in ethisch, maar ook in juridische zin ontkracht. Schenken is immers een bewuste daad!

Hersendood
Bij een instemmingssysteem (geen bezwaren, dan beslissen de nabestaanden) is eveneens van wezenlijk belang dat de positieve wilsuiting ontbreekt. Het verschil met het “geen-bezwaarsysteem” is dat als geen bezwaar is gemaakt door de potentiële donor, men afhankelijk is van de beslissing lees: toestemming- van de nabestaanden. Strikt genomen, krijgen we dan het volgende:men ziet af van een toestemmingssysteem (toestemming van de potentiële donor) om vervolgens via een instemmingssysteem een toestemmingsvereiste bij de nabestaanden neer te leggen (namelijk als de potentiële donor geen bezwaar heeft gemaakt). Op de keper beschouwd is dit toch een merkwaardige constructie. Bovendien is het niet uit te sluiten dat verhoudingsgewijs veel nabestaanden zich voor deze vraag gesteld zullen worden. Waarom wordt dan niet gestimuleerd dat de donor zelf de toestemming geeft, als anders nabestaanden dat veelal zullen moeten doen?

Duidelijk is verder dat bij een instemmingssysteem bij de constatering van de hersendood het gesprek van de arts met de nabestaanden heel belangrijk is. Een vergelijking op dit punt van het instemmingssyteem met het toestemmingssysteem doet de balans zonder meer naar het laatste systeem toe doorslaan. Het heeft immers verreweg de voorkeur dan terug te vallen op een donorcodicil boven de toestemming van nabestaanden.

Misbruik
Het zou naar onze mening onverstandig zijn op de valreep van de behandeling in de Tweede Kamer het beslissyssteem in het wetsvoorstel Orgaandonatie te wijzigen. Zeker nu een aantal aspecten beter of scherper geregeld gaat worden dan tot nu toe het geval was. Bovendien is voorzien in een evaluatie van de wet. De invoering van een wezenlijk ander beslissysteem vraagt om een opnieuw doordenken van het wetsvoorstel.

Het aspect voorlichting komt dan in een ander daglicht te staan en krijgt een andere klem. We mogen er in dezen van uitgaan dat men de mogelijkheid van het maken van bezwaar toch niet in de 'kleine lettertjes' zal onderbrengen. Er zal verder een registratiesysteem opgezet moeten worden. Men zal zich verder moeten realiseren dat verwijdering ook mag plaatsvinden ten behoeve van op implantatie gericht wetenschappelijk onderzoek. Is eventueel misbruik hiervan voldoende uitgesloten als er een “geen-bezwaarsysteem” wordt ingevoerd?

In hoeverre heeft het “geen-bezwaarsysteem” of het “instemmingssysteem”gevolgen voor de regeling van preserverende handelingen? Vragen waar opnieuw naar gekeken zal moeten worden. De transplantatiegeneeskunde kunnen we positief waarderen. Maar vooralsnog zien we geen reden om hieraan het toestemmingsprincipe van de donor op te offeren. Zeker niet als andere mogelijkheden nog niet uitgeput zijn.

De auteur is als juriste verbonden aan het Juridisch Adviesburo Gezondheidszorg in Zwolle.