Pillen afgestemd op je genen

Of geneesmiddelen werken of niet en welke dosis nodig is, hangt samen met de genetische aanleg van mensen. Die aanleg bepaalt voor een belangrijk deel hoe snel medicijnen in het lichaam worden opgenomen, omgezet en uitgescheiden. Als een van de weinige instellingen in Nederland neemt het psychiatrisch ziekenhuis Veldwijk in Ermelo daarom routinematig van patiënten bij opname wat bloed af.

De Groninger hoogleraar kwaliteitsmanagement dr. J. Jonkman riep vorige week ziekenhuizen, artsen, zorgverzekeraars en de farmaceutische industrie op het genetisch profiel te bepalen van mensen die medicijnen moeten gebruiken. Als geneesmiddelen worden afgestemd op de persoonlijke genetische kaart, kan dat de gezondheidszorg honderden miljoenen guldens per jaar besparen. Met het voorschrijven van medicijnen „op maat” kan onder- of overdosering worden voorkomen en treden minder bijwerkingen op.

Jonkman deed zijn uitspraken vorige week toen hem de Wubbo Ockelsprijs werd overhandigd. In het dagelijks leven is de hoogleraar verbonden aan Pharma Bio Research in Zuidlaren, een onderzoeksinstituut waar nieuwe medicijnen op hun werkzaamheid en veiligheid worden getest.

Praktijk
De oproep van de Groninger hoogleraar is voor het psychiatrisch ziekenhuis Veldwijk niet meer nodig, want deze instelling bepaalt al sinds 1992 van alle patiënten het genetisch profiel, zodat medicijnen op maat kunnen worden gedoseerd. In enkele psychiatrische en algemene ziekenhuizen is men inmiddels ook gestart met de voorbereidingen.

„Wij namen deze stap in 1992 na een publicatie in het internationale medische tijdschrift The Lancet”, aldus klinisch-chemicus dr. J. van der Weide, werkzaam op het laboratorium in Veldwijk. Hij is ook lid van een werkgroep die zich op initiatief van Pharma Bio Research buigt over de invloed van genen op bepaalde enzymen die de opname en uitscheiding van medicijnen in het lichaam reguleren. Het researchinstituut in Zuidlaren meet al sinds 1984 de activiteit van deze enzymen en doet al jaren onderzoek naar de invloed van genen daarop.

Bijwerkingen
Jaarlijks komen naar schatting 20.000 mensen in het ziekenhuis terecht doordat zij extra bijwerkingen ondervinden van medicijnen. Ze worden er ziek van of overlijden er zelfs aan. Oorzaken zijn onder meer een verminderde lever- of nierwerking en combinaties van medicijnen die elkaar ongunstig beïnvloeden. Jonkman wijst erop dat zulke gevaren zich juist kunnen voordoen bij kinderen en ouderen. „Vooral kleine kinderen kunnen niet zelf aangeven hoe zij zich voelen, nadat zij medicijnen hebben gekregen”.

Uit onderzoek blijkt daarnaast dat 30 tot 50 procent van de patiënten die medicijnen krijgen, daarvan onvoldoende effect hebben. Een deel van de ongewenste effecten is te wijten aan genetische aspecten. Zo worden bij ongeveer 10 procent van de Nederlanders (1,5 miljoen mensen) medicijnen in het lichaam langzamer afgebroken dan gemiddeld.

Jonkman noemt hen de “poor metabolizers”. Bepaalde enzymen in de lever, behorend tot de zogeheten cytochroom-P450-groep (CYP), vertonen door kleine genetische veranderingen bij deze mensen een lagere activiteit dan gemiddeld. Een verlaagde activiteit leidt tot ophoping van bepaalde geneesmiddelen in hun lichaam, waardoor zij last krijgen van bijwerkingen. De oplossing is een lagere dosering, waarbij het beoogde effect hetzelfde blijft.

Bij mensen met een verhoogde enzymactiviteit gebeurt het omgekeerde. Het medicijn verlaat in snel tempo het lichaam, met als gevolg dat zij er onvoldoende baat bij hebben. Zij hebben een hogere dosering nodig om een therapeutisch effect te bereiken.

De grootste groep patiënten heeft een gemiddelde enzymactiviteit en is gebaat met de gangbare gemiddelde dosering.

Groepen medicamenten
Niet alle medicamenten zijn afhankelijk van de activiteit van de CYP-enzymen. Het gaat om bepaalde geneesmiddelen die worden voorgeschreven voor patiënten met psychiatrische aandoeningen, hart- en vaatziekten en kanker. Klinisch-chemicus Van der Weide uit Veldwijk: „Het geldt bijvoorbeeld niet voor een aspirientje. Ook niet voor lithium, een belangrijk medicament in de psychiatrie”.

Twee grote groepen medicijnen die wel via de CYP-enzymen worden afgebroken, zijn onder meer middelen uit de diazepinengroep, zoals valium. Een andere categorie betreft de zogeheten selectieve serotonine heropnameremmers als Prozac (een middel tegen depressie). Een belangrijke groep medicijnen voor hart- en vaatziekten die eveneens via hetzelfde 'klaringsmechanisme' worden uitgescheiden, zijn onder andere de grote groep van de veelgebruikte bètablokkers.

Naast erfelijke factoren kunnen ook dieet, ziekte of leeftijd invloed hebben op de activiteit van de CYP-enzymen. Voedingsmiddelen en bepaalde gifstoffen kunnen volgens Van der Weide de enzymactiviteit versterken of verzwakken. Voorbeelden zijn broccoli, cafeïnehoudende dranken (koffie) en bepaalde gifstoffen uit sigarettenrook. Ook andere medicamenten kunnen invloed uitoefenen.

Voortrekkersrol
Dat Veldwijk met de genetische bepaling van de activiteit van de CYP-enzymen voorop loopt, is volgens Van der Weide niet toevallig. „Psychiatrische patiënten moeten vaak langdurig medicijnen slikken. Voor een optimale dosering is het dan goed om te weten hoe hun lichaam met die medicijnen omgaat. Als mensen een lagere of hogere enzymactiviteit hebben, kom je daar op den duur ook wel achter door de bijwerkingen die ze ondervinden of doordat het middel onvoldoende helpt, maar het is natuurlijk beter daar al direct inzicht in te hebben. En dat kan tegenwoordig via bloedonderzoek”.

De bepaling is volgens Van der Weide heel eenvoudig. „We hoeven er niets extra's voor te doen. Bij de patiënt wordt bij opname altijd al bloed afgenomen voor allerlei bepalingen. De erfelijke informatie die we nodig hebben, zit in alle kernhoudende cellen. We nemen een paar witte bloedcellen en kijken met behulp van de polymerase kettingreactie (PCR-test) naar eventuele afwijkende genen. Op die manier kunnen we 95 procent van de patiënten met een verlaagde activiteit van een bepaald CYP-enzym opsporen. Voor een ander enzym ligt dat percentage op 70”.

Jonkman roept artsen, zorgverzekeraars en de farmaceutische industrie op het genetisch profiel te gaan bepalen van mensen die medicijnen gebruiken die door CYP-enzymen worden afgebroken.

De patiënten zullen er volgens hem baat bij hebben. Het kan ook leiden tot kostenbesparingen. Een onderzoek per CYP-enzym kost zo'n 200 gulden, en als je er meerdere wilt onderzoeken kom je uit op ongeveer 600 tot 800 gulden. De bepaling hoeft maar een keer in een patiëntenleven te gebeuren, want het genetisch profiel verandert niet. Jarenlang te veel, of ineffectieve medicijnen verstrekken is veel duurder”, aldus Jonkman.

Van der Weide valt hem bij. De Amsterdamse zorgverzekeraar ZAO berekende eind vorige maand dat een verkeerd gebruik van medicijnen tegen depressie jaarlijks leidt tot verspilling van 70 miljoen gulden. De pillen worden te kort en in te lage doses gebruikt. „Onze test kan ertoe bijdragen dat pillen van meet af aan op maat en dus effectief worden voorgeschreven”.

Geneesmiddelenonderzoek
Prof. Jonkman en dr. J. Wemer, directeur klinische farmacologie bij Pharma Bio Research, verwachten dat bepaling van het genetisch profiel in het kader van het geneesmiddelenonderzoek in de toekomst heel belangrijk wordt. „De research zal veel effectiever worden als we van de deelnemers weten tot welke CYP-categorie ze behoren”.

Het onderzoek naar andere enzymsystemen is intussen ook in volle gang. Wemer: „Daarnaast kan ook de genetische aansturing van celreceptoren –ze fungeren als aanlegsteigers voor bepaalde stoffen op de celwand– bij mensen verschillen. Dat is weer van belang voor medicijnen die hun effectiviteit aan die receptoractiviteit ontlenen. Ook op dat vlak gaan we onderzoek doen in samenwerking met de farmaceutische industrie. Dat alles zal er de komende decennia toe leiden dat het geneesmiddelenonderzoek sterk is te verfijnen”.