Laser schiet gaatjes
in hartspier

„Van de hartpatiënten is 10 tot 15 procent er slecht aan toe. Ze kunnen niet geholpen worden. Om te dotteren zijn hun bloedvaten te slecht en er zijn redenen waarom het voor de chirurg onmogelijk is een bypassoperatie te verrichten. Harttransplantatie is nog de enige mogelijkheid, doch slechts voor een enkeling weggelegd. Deze patiënten leven met een teleurstellend vooruitzicht. Bovendien blijven ze pijn houden. Bij geen enkel medicament hebben ze baat”, weet prof. dr. P. W. Serruys, hoofd van de afdeling Interventie Cardiologie van het Hartcentrum Rotterdam.

Maar een nieuwe ontwikkeling lijkt voor deze patiënten verandering te brengen. In het Hartcentrum van Serruys zijn voor het eerst patiënten behandeld met een nieuwe methode. De laser is het nieuwste wapen in de strijd tegen verstopte kransslagaders die het hartinfarct veroorzaken. Serruys noemt zijn laserwapen geen revolutie. „Het wordt immers in de geneeskunde op tal van terreinen al vaker toegepast”. Maar met de methode waarop prof. Serruys de lasertherapie in zijn vakgebied toepast is hij wel uniek. De Rotterdamse cardioloog is van mening dat een academisch ziekenhuis voorop moet lopen en patiënten de nieuwste behandeling moet kunnen bieden.

Geen-optie-patiënten
Prof. Serruys: „Gelukkig kunnen heel veel patiënten volgens klassieke methoden behandeld worden. Dotteren, dat is met een ballonnetje de vernauwing in een bloedvat opheffen, doen we aan de lopende band. Bypassoperaties, waarbij stukjes vernauwde kransslagaders worden omzeild met een stukje ader uit het been, zijn bepaald geen uitzondering. Maar er zijn ook patiënten bij wie dat allemaal niet kan. Ze zijn aan het eind van hun latijn. We kunnen niets voor hen doen. Daarom noemen wij hen “geen-optie-patiënten”. Hun vooruitzicht is slecht. De enige oplossing is een harttransplantatie, maar daarmee kun je slechts een zeer beperkt aantal mensen helpen”.

„Gelukkig zijn er altijd pioniers geweest”, grapt Serruys. „Al in 1960 ontdekte de Amerikaanse arts P. K. Sen dat je rondom het gebied in de hartspier, waar de doorbloeding slecht is, de vorming van nieuwe bloedvaatjes kon bevorderen door in dat gebied gaatjes te prikken. Een betere zuurstofvoorziening rond het getroffen deel van de hartspier, de zogenaamde borderzone, zou de pijn wegnemen. De experimenten van Sen hadden echter weinig succes. Deze ontwikkeling, door Sen beproefd, werd ingehaald door de bypassoperatietechniek. Maar ondanks die mooie bypasstechniek bleven er toch patiënten bij wie de pijn op de borst niet verdween en die met niets meer te helpen waren. Dat leidde ertoe, dat de medische wetenschap het spoor dat Sen in 1960 had ingezet en dat lang was verlaten weer heeft opgepakt”.

Gedurende de laatste vijf jaar is in Duitsland een aantal patiënten behandeld volgens de Amerikaanse methode van Sen. Kennelijk was de wetenschap er toen wel aan toe. In plaats van met naalden gaatjes te prikken, werd nu gebruikgemaakt van een laserkanon. De chirurg maakte daarbij de borstkas open, waarna het slecht van bloed voorziene deel van de hartspier werd opgespoord en met de laser van kleine gaatjes voorzien. Patiënten met pijn op de borst bleken nu ineens wel baat te hebben bij deze behandeling. Langzaamaan werd deze techniek wereldwijd ingevoerd en inmiddels zijn al meer dan tweeduizend patiënten op deze manier geopereerd. „Let wel, geopereerd!”, aldus Serruys.

Sinds begin dit jaar wordt ook in het Academisch Medisch Centrum (AMC) in Amsterdam en in het Academisch Ziekenhuis Utrecht (AZU) deze operatieve laserbehandeling toegepast, zij het nog in een experimenteel stadium.

Uniek
De techniek schrijdt echter voort. In het Academisch Ziekenhuis Maastricht heeft men de lasertechniek inmiddels toegepast bij ongeveer tien patiënten bij wie de borstkas niet werd opengemaakt.

Bij deze patiënten werd op geleide van het elektrocardiogram (hartfilmpje) en met behulp van andere diagnostische hulpmiddelen met de laser gaatjes geprikt in de borderzone van het getroffen deel van de hartspier. Omdat Serruys deze diagnostiek niet nauwkeurig genoeg vond –„je prikt eigenlijk toch een beetje blind”– bedacht hij een betere methode. Hij noemt die de „virtuele” techniek.

„Wij opereren niet. We knippen ook de borstkas niet open”, zegt Serruys. „De laser gebruiken wij op een „virtual reality-manier”. Serruys laat een video zien van enkele van de vier patiënten die hij inmiddels volgens deze nieuwe methodiek behandeld heeft.

Via het bloedvat in de lies wordt een speciale catheter het hart ingeschoven. Met een soort joystick kan Serruys de punt van de catheter bewegen langs de binnenkant van de hartspier. De elektrische activiteit die de catheter bij iedere aanraking van de binnenkant van de hartspier meet en de beweging die de hartspier maakt, wordt doorgegeven aan een computer. Die bouwt van al die aanrakingen van de binnenkant van de hartspier een virtueel beeld op waarbij „je alles net echt ziet gebeuren”.

De punten van de hartspier die veel elektrische activiteit hebben, vertaalt de computer in het model van het hart op het beeldscherm in de kleuren blauw en groen. Waar weinig elektrische activiteit is (de borderzone) geeft het computerbeeldscherm de kleuren geel en oranje weer. Dat zijn de plaatsen waar een slechte doorbloeding is en dus zorgen voor de pijn op de borst. Daar waar helemaal geen activiteit gemeten wordt, verschijnt op het beeldscherm een rode vlek. Op die plek krijgt de hartspier helemaal geen bloed en dus ook geen zuurstof. Het weefsel is dood. Tot op de millimeter nauwkeurig vergroot prof. Serruys de borderzone uit. Om dat gebied gaat het bij zijn laserbehandeling.

Daarna brengt hij via de catheter de laser in. Als de laserpunt in het binnenste van het hart is gearriveerd, schiet hij in de spierwand een reeks kleine gaatjes in de geel/oranje rand rond de rode vlek. „Dan gebeurt er wat we willen”, zegt Serruys. „Het lichaam reageert meteen. Het bloed uit het hart kan de kanaaltje instromen en zorgen voor de aanvoer van zuurstof. Rond de kanaaltjes ontstaan vervolgens nieuwe bloedvaatjes. Hierdoor komt de doorbloeding van de borderzone weer op gang, waarna de pijn op de borst verdwijnt”.

Onderzoek
Prof. Serruys maakt duidelijk dat de laserbehandeling voor deze categorie patiënten het laatste redmiddel is. „Maar helpt het ook echt?” vraagt hij zich af. „In elk geval zijn de risico's van deze behandeling niet groter dan van andere methoden. Deze techniek is veilig”, zegt hij.

„Maar je kunt je voorstellen dat er bij deze patiënten een placebo-effect optreedt. De patiënt grijpt het laatste redmiddel aan en is vol verwachting. Ook de dokter is vol verwachting. Beiden geloven in het resultaat van de behandeling. Ze zijn geconditioneerd op succes. Er kan dus gemakkelijk een placebo-effect optreden. In de medische wetenschap moet je echter bewijzen dat een behandeling ook werkelijk resultaat heeft. Dat het werkt. Daarom gaan we een groot onderzoek starten naar de effecten van deze laserbehandeling. Dat doen we volgens een gerandomiseerd onderzoek, waar in de helft van de gevallen de apparatuur voor het oog gewoon werkt, maar in werkelijkheid niet. Achteraf blijkt pas in welke gevallen de laser echt gaatjes geschoten heeft in de borderzone. Om vast te stellen of de laserbehandeling resultaat heeft, heb je ongeveer een groep van tweehonderd patiënten nodig”, zegt Serruys.

Hij noemt het een „ethisch dilemma”, dat je patiënten die werkelijk behandeling behoeven, geen behandeling geeft. „Maar helaas bestaat er nog geen betere onderzoeksmethode om te bewijzen dat iets werkelijk resultaat heeft”.