Aneurysma vaak
„in de familie”

De chirurgen nodigden de broers (ouder dan 50 jaar) uit van 291 patiënten die in het ziekenhuis waren opgenomen voor een operatie aan een aneurysma van de aorta. Van de 210 broers die bereid waren aan het onderzoek deel te nemen, werd bij 26 een aneurysma vastgesteld. Daar kwamen nog dertien broers bij die al wisten dat ze een uitstulping aan de grote lichaamsslagader hadden. In totaal hadden dus 39 broers (18 procent) van de geopereerde patiënten eveneens een aneurysma.

Dit percentage ligt flink wat hoger dan onder de rest van de mannelijke bevolking van dezelfde leeftijd, zo blijkt uit een Nijmeegs onderzoek waarvan de resultaten eveneens verschenen in het Britse chirurgenblad. Aan deze studie, waarvoor vier Nederlandse huisartsen tekenden, werd deelgenomen door 2419 mannen tussen de 60 en 80 jaar in 23 huisartsenpraktijken. De deelnemers werden uitgenodigd voor een echo-onderzoek van de buik. Bij 196 mannen (8,1 procent) werd een aneurysma vastgesteld.

Uit de Nijmeegse studie blijkt volgens de onderzoekers dat een echografisch onderzoek naar de aanwezigheid van een aneurysma bij oudere patiënten in een huisartsenpraktijk goed uitvoerbaar, betrouwbaar, niet erg kostbaar en bovendien zeer zinvol is.

Bevestiging
Prof. dr. B. C. Eikelboom, hoogleraar vaatchirurgie in het Academisch Ziekenhuis Utrecht (AZU) is betrokken bij het eerste onderzoek. Hij noemt de uitkomsten van beide studies een goede bevestiging van eerdere bevindingen.

De Utrechtse vaatchirurg verwacht dat in de toekomst screening van de bevolking op aneurysma's serieus zal worden overwogen. „Dergelijk onderzoek begint meestal met screening van de hoogste risicogroep. Dat zijn in dit geval de broers. Hoe beter echter de behandeling wordt, hoe meer rechtvaardiging je hebt om grotere groepen mensen te onderzoeken”.

Tijdige ontdekking en behandeling van een aneurysma in de buik is geboden. Het gevaar is dat het bloedvat plotseling barst. Daardoor ontstaat een enorme bloeding die in 80 procent van de gevallen dodelijk is. De meeste patiënten halen de operatietafel niet. Van de 800 patiënten per jaar met een gebarsten aneurysma die de operatiekamer wel halen, sterft de helft alsnog, zo becijfert Eikelboom. Behalve deze spoedoperaties worden nog eens zo'n 1400 mensen geopereerd aan een niet-gescheurd aneurysma.

Verzwakte vaatwand
Een aneurysma ontstaat meestal in het onderste gedeelte van de aorta, net boven de splitsing naar de beide dijbeenslagaders. De aandoening komt het meest voor bij oudere mannen. De door veroudering verzwakte wand van de aorta kan de druk van het bloed niet meer weerstaan, waardoor langzamerhand een verwijding ontstaat. Dit is een proces van jaren. Naarmate de uitstulping groter wordt, neemt ook het risico toe dat er een scheur in de vaatwand ontstaat.

Eikelboom: „De normale diameter van de grote lichaamsslagader is 1,5 à 2 centimeter. Vanaf een doorsnee van 3 centimeter kun je spreken van een aneurysma. Maar pas bij een diameter van 5 centimeter gaan we nadenken over een operatie”.

De meeste mensen die een aneurysma hebben, merken daar zelf niets van. „Sommigen voelen een soort voetbal in hun buik kloppen. Dat is zeker een reden om naar de dokter te gaan. Anderen krijgen pijn in hun rug omdat het aneurysma tegen de wervelkolom drukt. De meeste aneurysma's worden echter toevallig gevonden.

Bij mannen gebeurt het bijvoorbeeld geregeld dat ze vanwege prostaatklachten een echo-onderzoek ondergaan en dat er dan een aneurysma wordt ontdekt. De prostaat ligt weliswaar lager in de onderbuik, maar vaak wordt er met de echo wat verder gekeken dan het primaire onderzoeksgebied”.

Familiaire factor
Uit het onderzoek van Eikelboom en zijn collega's blijkt onmiskenbaar dat aneurysma's „in de familie kunnen zitten”. „Daarom denken we dat het goed is dat een arts die bij een patiënt een aneurysma vaststelt, tevens vertelt dat broers een vergrote kans hebben dat ze er ook mee rondlopen. De patiënt kan dan de familie inlichten over het verhoogde risico en tevens wijzen op de mogelijkheid van een eenvoudig echo-onderzoek”.

Het is volgens Eikelboom nog iets te vroeg om artsen personen uit de verhoogde risicogroep zelf te laten oproepen. „Om twee redenen. We weten nog niet hoe kosteneffectief dat is. Ook vinden we dat de behandeling nog wat beter moet worden dan momenteel het geval is. Het gaat toch om een grote ingreep met nog altijd een sterfterisico van ongeveer 4 procent. De operatie vormt een flinke belasting voor bijvoorbeeld hart, longen en buikorganen. Er zijn echter nieuwe technieken in ontwikkeling waarmee we dit operatierisico kunnen halveren”.

Forse snede
Gangbaar is momenteel een grote buikoperatie waarbij de patiënt van het borstbeen tot het schaambeen „wordt opengemaakt”. Als de aorta zichtbaar is gemaakt, klemt de chirurg het vat onder en boven het aneurysma dicht, waardoor de bloedstroom wordt onderbroken. De volgende stap is het opensnijden van het aneurysma. „Je legt een vaatprothese van kunststof erin die je vervolgens vasthecht. Daarna sluit je het vat weer. Het is dus niet zo dat het hele aneurysma wordt weggesneden”.

Bij een deel van de patiënten is het volgens Eikelboom echter mogelijk om de operatie uit te voeren via een sneetje in de liesslagader. De anatomie van de bekkenvaten en de aorta moet zich er wel voor lenen en dat is volgens de Utrechtse vaatchirurg niet altijd het geval. „Via de snee in de liesslagader schuiven we een vaatprothese omhoog de aorta in. Die ingreep is veel minder belastend. De techniek verkeert echter nog in een experimentele fase”.

De aorta-operatie nieuwe stijl werd in 1994 voor het eerst in het AZU uitgevoerd. Inmiddels zijn vaatchirurgen in het Catharina ziekenhuis in Eindhoven, het Leids Universitair Medisch Centrum en het Anthonius ziekenhuis in Nieuwegein er ook mee begonnen.

Kortere opname
Een belangrijk voordeel van de nieuwe operatietechniek is volgens Eikelboom dat de ligduur van de patiënten met de nieuwe ingreep wordt teruggebracht van twee weken naar vier dagen. Ook hoeven ze na de operatie over het algemeen niet meer naar de intensive care. „Maar er is nog veel onzeker. We zijn redelijk optimistisch, maar er is nog wel meer onderzoek nodig om precies de plaats van de nieuwe operatietechniek te kunnen bepalen. Ik denk aan onderzoek onder vergelijkbare groepen patiënten waarbij de ene helft op de traditionele manier wordt geopereerd en de andere helft via de lies. Voor zo'n studie proberen we subsidie te krijgen van de Ziekenfondsraad”.

Maar is het, gezien de voordelen, ethisch wel verantwoord is om patiënten die voor de ingreep via de lies in aanmerking komen toch op de oude manier te opereren? Eikelboom: „Ja. De nieuwe ingreep is nog experimenteel. Het is bijvoorbeeld soms nodig patiënten die via de lies zijn geholpen alsnog via de buik te opereren omdat het kunstvat bij hen niet helemaal tegen de wand van het aneurysma aanligt. Er stroomt dan nog bloed tussen de buitenkant van de prothese en de vaatwand door. Met een echo en een CT-scan controleren we dat altijd. Als zo'n “endo-lekkage” klein is, verdwijnt het probleem meestal vanzelf. Een grotere lekkage kan reden zijn om alsnog op de traditionele manier in te grijpen. Bij de meeste mensen krimpt het aneurysma op den duur echter waardoor het naadloos aansluit op de prothesewand”.

Ook de langetermijnresultaten zijn volgens Eikelboom nog niet bekend. „Dus ethisch is er met dit onderzoek niets mis. Overigens blijven zulke afwegingen altijd moeilijk”.