Zwanger buiten de baarmoeder

Morgen hoopt zij te promoveren op een onderzoek bij honderd vrouwen met een bewezen buitenbaarmoederlijke zwangerschap die tussen januari 1994 en september 1996 werden behandeld en daarna werden gevolgd.

Zeldzaam kan de buitenbaarmoederlijke zwangerschap volgens de promovenda niet worden genoemd. Bij een op de honderd zwangerschappen is sprake van een zogeheten extra-uteriene graviditeit. Het bevruchte eitje nestelt zich dan niet in de baarmoeder, maar in een eileider (in 95 procent van de gevallen), in het overgangsgebied tussen een eileider en de baarmoeder (de zogenaamde interstitiële zwangerschap), in het baarmoederhalskanaal of los in de buikholte.

Eileiderontstekingen, vaak ten gevolge van seksueel overdraagbare aandoeningen (chlamydia), vormen een belangrijke oorzaak voor het ontstaan van buitenbaarmoederlijke zwangerschappen. Zulke ontstekingen leiden tot de vorming van verklevingen en littekenweefsel, waardoor de „halvepinkdikke” eileiders beschadigd en vernauwd raken en het bevruchte eitje op weg naar de baarmoeder ergens kan blijven hangen.

De eileider biedt echter onvoldoende ruimte. Er ontstaat druk op de wanden. Dat leidt bij de betrokken vrouwen tot klachten, meestal als ze zo'n twee à drie weken over tijd zijn, dus bij een zwangerschapsduur van zes à zeven weken gerekend vanaf de eerste dag van de laatste menstruatie. De vrouwen hebben last van buikpijn, links of rechts onder in de buik. Er kan bloedverlies optreden, doordat het slijmvlies van de baarmoeder –dat via hormonale signalen verdikt is om het bevruchte eitje te ontvangen– gedeeltelijk wordt afgestoten omdat er geen embryo arriveert. De vrouw die inmiddels over tijd is, verkeert dan vaak in de veronderstelling dat ze alsnog ongesteld wordt.

Vroeger vormde de buitenbaarmoederlijke zwangerschap een levensbedreigende aandoening die acuut chirurgisch ingrijpen vereiste, vooral als er sprake was van een gebarsten eileider met een forse inwendige bloeding. Die situatie komt tegenwoordig volgens Hajenius gelukkig weinig meer voor.

„Vrouwen weten nu meer over het ziektebeeld. Ze komen over het algemeen sneller naar ons toe. Vrouwen met een verhoogd risico op een buitenbaarmoederlijke zwangerschap, krijgen meestal het advies om bij een zwangerschap al vroeg een echo te laten maken om te kijken waar het vruchtje zich heeft ingenesteld. De veranderingen in de diagnostiek en het feit dat vrouwen vroeger komen, geven ons de ruimte niet direct te hoeven opereren, maar de verschillende behandelingsmogelijkheden te bekijken”.

Veranderingen
Een hele stap vooruit in de diagnostiek van de buitenbaarmoederlijke zwangerschap vormde aan het eind van de jaren tachtig de komst van de diagnostische laparoscopie, een ingreep onder narcose waarbij door een gaatje in de buikwand via een kijkbuis in de buik werd gekeken. Verder zijn er tests waarmee het zwangerschapshormoon in het bloed kan worden bepaald en kan met echografisch onderzoek de plaats waar het embryo zich heeft ingenesteld, worden opgespoord.

De standaardbehandeling van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap is nog altijd operatief. Meestal wordt het vruchtje compleet met de eileider via een horizontale insnijding in de onderbuik, de zogenaamde bikinisnee, weggehaald. Het verwijderen van een eileider heeft natuurlijk gevolgen voor de vruchtbaarheid van de vrouw. Bij een eileidersparende behandeling wordt het vruchtje voorzichtig uit de eileider weggehaald waarbij deze intact blijft. Deze operatie kan tegenwoordig ook laparoscopisch worden uitgevoerd. In 1992 werd deze techniek in het AMC ingevoerd.

De eileidersparende operatie via een laparoscopie is overigens niet eenvoudig. „Het is een microchirurgische ingreep die veel vaardigheid vereist. Meestal is in elk ziekenhuis ten minste één gynaecoloog die in deze techniek gespecialiseerd is”, vertelt Hajenius.

Een relatief nieuwe optie is de medicamenteuze behandeling met het geneesmiddel methotrexaat, dat wordt gebruikt bij chemotherapie tegen kanker. Het vernietigt de sneldelende cellen van het embryo. De behandeling bestaat uit vier injecties om de andere dag in het dijbeen. De andere dagen worden eventueel tabletten gegeven tegen bijwerkingen, zoals aftenvorming in de mond en prikkeling van de oogslijmvliezen.

Onderzoek
In haar onderzoek heeft Hajenius de methotrexaatbehandeling vergeleken met de laparoscopische eileidersparende ingreep. Het drie jaar durende onderzoek vond behalve in het AMC plaats in de academische ziekenhuizen van Utrecht, Groningen, Nijmegen, het VU-ziekenhuis en het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis in Amsterdam. Aan de studie werd deelgenomen door honderd vrouwen met een buitenbaarmoederlijke zwangerschap. Ze werden verdeeld in twee gelijkwaardige groepen, waarbij de ene groep werd geopereerd en de andere werd behandeld met methotrexaat. Bij alle vrouwen werd van tevoren een kijkoperatie verricht om er zeker van te zijn dat ze inderdaad een buitenbaarmoederlijke zwangerschap hadden, dat de eileider nog intact was en er nog geen bloeding was opgetreden. Ook volgde controle van het gehalte aan zwangerschapshormoon in het bloed. Als dit onvoldoende daalt, betekent het dat er nog hormoonproducerend weefsel is achtergebleven.

Uit het onderzoek blijkt dat de twee methoden elkaar qua effectiviteit niet zo veel ontlopen. De methotrexaatbehandeling was bij 82 procent van de vrouwen na één kuur effectief. Van de overigen had 4 procent een tweede kuur nodig. Bij gemiddeld 14 procent van de vrouwen scheurde de eileider. Deze complicatie trad met name op bij vrouwen met een hoog gehalte aan zwangerschapshormoon.

Hajenius: „Die bevinding heeft geleid tot de conclusie dat de methotrexaatbehandeling alleen geschikt is voor vrouwen met een laag gehalte aan zwangerschapshormoon. Het komt er eigenlijk op neer dat de zwangerschap niet te ver gevorderd mag zijn”.

De eileidersparende operatie was in 72 procent van de gevallen effectief. Meest voorkomende complicatie (20 procent) is het achterblijven van wat zwangerschapsweefsel. Dat leidt tot problemen. Die vrouwen worden alsnog behandeld met methotrexaat om ook de laatste cellen uit te schakelen.

Poliklinisch
Een voordeel van de methotrexaatbehandeling is dat deze poliklinisch kan worden uitgevoerd waarna de patiënten naar huis mogen. Omdat een operatie met opname en een narcose niet nodig is, gaven vrouwen de voorkeur aan de methotrexaatbehandeling, hoewel deze meer bijwerkingen heeft dan de operatieve ingreep.

Zo meldden de deelneemsters in de methotrexaatgroep meer beperkingen in hun activiteiten, hadden ze minder energie en meer pijn, en voelden ze zich depressiever en minder tevreden met de behandeling dan vrouwen die geopereerd waren. Ook duurde het langer voordat ze hun dagelijkse activiteiten weer konden hervatten.

Hajenius wijst erop dat van methotrexaat geen schadelijke gevolgen bekend zijn op de lange termijn. „Sedert de jaren vijftig wordt methotrexaat gebruikt voor de behandeling van de zogeheten mola- of druiventroszwangerschap. Bij deze woekering van placentaweefsel krijgen vrouwen zo'n zeven tot negen kuren. Al die vrouwen zijn in de tijd gevolgd. Schadelijke effecten op de lange termijn zijn tot nu toe niet gerapporteerd bij de vrouwen zelf of hun kinderen”.

Kosten
Wat de kosten betreft, pakte de methotrexaatbehandeling in het onderzoek aanzienlijk duurder uit dan de operatie. Hajenius berekende de kosten op respectievelijk 5721 en 4066 Amerikaanse dollar per totale behandeling. Ze tekent daar wel bij aan dat dit verschil met name werd veroorzaakt door de chirurgische nabehandeling van vrouwen uit de methotrexaatgroep met een gescheurde eileider.

Drie maanden na het onderzoek ondergingen de vrouwen uit beide groepen een onderzoek waarbij de doorgankelijkheid van hun eileiders werd beoordeeld. Hajenius en haar collega's dachten dat de eileiders van de vrouwen uit de methotrexaatgroep meer open zouden zijn dan bij vrouwen na een operatie –minder littekenvorming– zodat zij later een grotere kans zouden hebben op een normale zwangerschap. Die veronderstelling kwam echter niet uit. „Een onverwachte bevinding. We vonden jammer genoeg geen verschil. Dat gold ook voor het aantal 'binnenbaarmoederlijke' zwangerschappen op langere termijn. Ook dat was in beide groepen gelijk”.

Keuzemogelijkheid
In het AMC kunnen vrouwen met kinderwens, als hun zwangerschapshormoongehalte niet te hoog is, in het algemeen zelf kiezen tussen de laparoscopische eileidersparende operatie en de methotrexaatbehandeling.

Een kleine groep vrouwen met een buitenbaarmoederlijke zwangerschap met een hoog gehalte aan zwangerschapshormoon wordt toch behandeld met methotrexaat. Bij hen heeft de vrucht zich genesteld in het overgangsgebied van de baarmoeder en de eileider, de interstitiële zwangerschap. In dat gebied is meer ruimte en ontstaan de klachten vaak pas als de zwangerschap al is gevorderd tot dertien weken of meer. „Deze vrouwen geven we doorgaans echter methotrexaat, omdat een operatie extra risico's met zich meebrengt”, aldus Hajenius.