Sterfte lager bij thuisdialyse

De uitkomsten van het onderzoek zijn opmerkelijk, omdat uit eerdere Amerikaanse en Europese studies bleek dat hemodialyse een wat betere overleving gaf. In een commentaar op de uitkomsten zegt de gezaghebbende Italiaanse nefroloog R. Maiorca dat de verschillen met de resultaten van eerdere onderzoeken mogelijk worden veroorzaakt door de gebruikte onderzoeksmethoden. Aan de Canadese studie werd ook deelgenomen door een zeer groot aantal dialysepatiënten. Waarschijnlijk spelen ook de sociale en demografische verschillen tussen Canada, de VS en de Europese landen een rol.

Over eventuele verschillen in kwaliteit tussen hemodialyse en peritoneaal dialyse wordt door nefrologen al jaren gedebatteerd. De nieuwe studie biedt nieuwe brandstof voor het debat, dat tot nu toe altijd ten gunste van hemodialyse is beslecht. Maiorca concludeert op grond van de nieuwe studie-uitkomsten in ieder geval voorzichtig dat wanneer peritoneaal dialyse goed wordt toegepast, de resultaten even goed of misschien gedurende de eerste twee jaar zelfs beter zijn dan van hemodialyse.

Zijn Canadese collega dr. P. Blake, verbonden aan het London Health Science Center in Ontario, drukt zich desgevraagd nog iets diplomatieker uit. Volgens Blake is niet een van de beide dialysemethoden superieur aan de andere. „Beide methoden vullen elkaar goed aan. peritoneaaldialyse lijkt erg goed en kosteneffectief gedurende de eerste jaren, terwijl hemodialyse na een aantal jaren wat beter lijkt uit te pakken”.

De Canadese nefroloog dr. Stanley S. A. Fenton uit Toronto, onder wiens leiding het onderzoek plaatshad, wijst erop dat de gunstige resultaten van peritoneaaldialyse gedurende de eerste jaren wellicht zijn te verklaren door het feit dat de eventueel nog resterende eigen nierfunctie van de patiënt beter beschermd wordt met peritoneaaldialyse dan met hemodialyse. De ontgifting van het bloed verloopt gelijkmatiger en gaat gepaard met minder pieken en dalen dan bij hemodialyse.

Overigens blijkt uit onderzoekscijfers dat zowel hemodialyse als peritoneaal dialyse steeds betere overlevingscurves laat zien vergeleken met vroeger jaren. De technieken worden steeds verder verfijnd en de samenstelling van de dialysevloeistoffen verbeterd.

Relatief nieuw
peritoneaaldialyse (PD) bestaat sinds 1980 en is met een praktijk van nog geen twintig jaar een relatief nieuwe spoelmethode. Hemodialyse (HD) wordt al twee keer zo lang toegepast. HD-patiënten worden twee tot drie keer per week in een ziekenhuis aangesloten op een kunstnier. Hun bloed wordt afgetapt via een speciaal aangelegd bloedvat (shunt), een verbinding tussen een slagader en een ader, en door de kunstnier geleid, waar het wordt gereinigd van afvalstoffen. Vervolgens wordt het weer teruggepompt in de bloedbaan. Het spoelen neemt ongeveer vier uur in beslag.

Bij peritoneaaldialyse vindt de uitwisseling van afvalstoffen plaats in de buikholte van de patiënt. De patiënt draagt een permanente catheter, waardoor zo'n twee liter dialysevloeistof in de buikholte wordt gepompt. Uitwisseling van afvalstoffen uit het bloed vindt plaats via het buikvlies, dat als een natuurlijke filter fungeert.

Er zijn twee methoden van peritoneaal dialyse. De langst bestaande is de cyclisch continue peritoneaal dialyse (CCPD). De patiënt ververst thuis vier keer per dag de dialysevloeistof door de oude vloeistof via de geïmplanteerde catheter te laten aflopen en te vervangen door de inhoud van een nieuwe zak. De hele handeling duurt ongeveer een halfuur.

Een relatief nieuwe ontwikkeling is de automatische peritoneaal dialyse (APD). APD is met name de laatste jaren aantrekkelijk geworden, met de komst van de compacte HomeChoice van de firma Baxter, een toestel voor automatische thuisdialyse ter grootte van een forse cassetterecorder. Het spoelen heeft 's nachts plaats, terwijl de patiënt slaapt.

Op dit moment maken de meeste patiënten nog gebruik van hemodialyse, maar het aantal patiënten dat kiest voor peritoneaaldialyse stijgt. In Nederland kiest momenteel 30 procent van de mensen voor peritoneaal dialyse, een relatief hoog percentage vergeleken met Duitsland (8 procent), Spanje (11 procent) en de Verenigde Staten (15 procent). In Engeland, Schotland en Wales is peritoneaal dialyse verreweg het populairst, aldus dr. R. Winney, nefroloog in Edinburgh. Van de dialyserende Britten kiest 40 procent voor peritoneaaldialyse.

Het totaal aantal patiënten wereldwijd dat dialyseert, ligt momenteel op zo'n 760.000. Van hen kiezen er 645.000 voor hemodialyse en 115.000 voor peritoneaaldialyse. Het aantal PD-patiënten neemt sterk toe. In 1981 waren het er 13.000. Dat aantal ligt nu bijna negen keer zo hoog.

Moeheid
Een van hen is de Schot Kevin Mochrie. Hij woont in Edinburgh. Vorig jaar kreeg hij ineens last van vermoeidheid, misselijkheid, braken en hoofdpijn. „Ik voelde dat er iets mis was en ging naar de dokter. Onderzoek wees uit dat mijn nieren nauwelijks meer functioneerden. Dialyse was noodzakelijk. Ik koos voor peritoneaaldialyse. 's Nachts sluit ik mezelf aan op de HomeChoice. Het voordeel is dat ik overdag gewoon m'n werk kan doen, zonder enige onderbreking. Ik hoef ook niet om de twee dagen naar het ziekenhuis om me te laten spoelen”.

Inmiddels heeft Kevin een aantal onderzoeken achter de rug om te kijken of hij geschikt is om een nier van zijn moeder te ontvangen. Zij heeft er inmiddels in toegestemd een nier aan haar zoon af te staan. Kevin: „Ik heb van de artsen wel begrepen dat er geen dialysemethode opkan tegen de werking van een echte menselijke nier. Het enige nadeel is dat je altijd medicijnen moet innemen tegen afstoting”.

Dat Kevin in afwachting van een niertransplantatie gebruikmaakt van peritoneaaldialyse, sluit goed aan bij het advies van nefrologen. Overigens zijn patiënten vrij in de keuze van een dialysemethode. Uit onderzoek blijkt dat de redenen om voor de ene of de andere methode te kiezen soms heel subjectief zijn. Zo vinden sommige patiënten het heel vervelend om drie keer per week naar een dialysecentrum te moeten. Anderen daarentegen willen niet thuis spoelen omdat ze dan het contact met hun medepatiënten missen.

Niet alle nierpatiënten zijn overigens geschikt voor peritoneaal dialyse. Een reden kan zijn dat hun buikvlies te doorlaatbaar is, waardoor het dialyseproces te snel verloopt.

Verbetering vloeistoffen
Intussen wordt hard gewerkt aan verbetering van de spoelvloeistoffen voor peritoneaaldialyse. De gangbare vloeistoffen bestaan uit glucose. Hoe hoger de concentratie, des te groter de filterwerking en het vermogen afvalstoffen via het buikvlies op te nemen uit het bloed.

De firma Baxter hoopt binnenkort in Nederland een nieuwe spoelvloeistof op de markt te brengen onder de naam Physioneal. De vloeistof bestaat uit bicarbonaat, heeft een neutrale zuurgraad en lijkt meer lichaamsvriendelijk dan de gangbare glucosevloeistof.

Nieuw is ook de ontwikkeling van een spoelvloeistof onder de naam Nutrineal. Deze vloeistof bestaat uit aminozuren (bouwstenen van eiwitten) in plaats van glucose. Uit onderzoek is gebleken dat nogal wat patiënten die gebruikmaken van peritoneaal dialyse, een eiwittekort hebben. Uit studies blijkt nu dat de dagelijkse vervanging van een zak glucosevloeistof door Nutrineal de voedingstoestand van deze patiënten verbetert.