„Resistentie bacteriën aanpakken”

Prof. Degener houdt zich binnen de researchgroep medische microbiologie vooral bezig met onderzoek naar huid- en darmflora. We praten met hem op zijn werkkamer in het Academisch Ziekenhuis te Groningen. Degener begint met een stap terug te zetten in de geschiedenis. Begin deze eeuw worstelden medisch onderzoekers met de vraag hoe je met behulp van geneesmiddelen de bestrijding van infectieziekten terug kon brengen naar een behandelbaar probleem op de laboratoriumtafel. Dankzij het baanbrekende werk van Louis Pasteur was voor het eerst de rol van bacteriën bij het ontstaan van infecties herkend. Geheel nieuw was vervolgens de gedachte om de bacterie specifiek te bestrijden.

Een van de bekendste onderzoekers in de vorige eeuw was Paul Ehrlich. Hij zocht naar een specifieke chemotherapie waarbij het geneesmiddel de bacterie zoekt en tegelijk de patiënt spaart. De bestrijding van infecties met probate middelen stond toen nog in de kinderschoenen. Uiteindelijk ontdekte Ehrlich in 1910 het geneesmiddel arsphenamine, dat effectief bleek te zijn tegen de geslachtsziekte syfilis. Enige jaren later ontdekte Alexander Fleming de werking van penicilline op micro-organismen. Hij is het geweest die de link legde tussen door schimmels geproduceerde antibiotica en de werkzaamheid tegen bepaalde bacteriën.

Na het succes van vaccinaties tegen volksziektes zoals difterie, kinkhoest en polio leken antibiotica dé middelen te zijn om op wereldschaal infecties te overwinnen. Vandaag de dag beseffen medici zoals prof. Degener maar al te goed dat ziektekiemen steeds sneller ongevoelig worden voor antibiotica. Wat is hiervan de oorzaak?

Mondiaal
Degener: „Hier in Nederland kennen we de ideale situatie van veel preventieve hygiënische maatregelen, waardoor de grote volksziekten hier niet meer voorkomen. Ook hebben we een goed surveillancenetwerk en een uitstekend functionerend waterleidingnet, want scheiding tussen drinkwater en rioolwater is enorm belangrijk. Maar we zitten hier in Nederland niet op een eiland; we spreken steeds vaker over de wereld als “global village”. Verder is het zo dat door de toenemende internationale contacten wij ons land blootstellen aan allerlei ziekten die mondiaal gezien nog lang niet overwonnen zijn”. „Zo kan in ons land de multiresistente tbc-bacterie weer opduiken, meestal veroorzaakt door import, omdat in andere landen minder goed wordt toegezien op het juiste gebruik van medicijnen.

Ook kan de huidbacterie Staphylococcus aureus zich aandienen. Dan heb je zomaar het probleem van resistentie voor tuberculose en andere bacteriën”. Degener verduidelijkt: „Vooral in minder ontwikkelde landen, maar ook bij sociaal zwakke groepen in eigen land zoals alcoholisten of drugsgebruikers is de medicijndiscipline vaak slechter. Infecties worden dan niet afdoende behandeld. Vaak is de behandeling ook te kort of wordt deze soms onderbroken. De bacteriën gaan dan niet dood in de infectiehaard en krijgen alle kans om zich te blijven delen, waarbij resistente mutanten kunnen ontstaan”.

Liberaal voorschrijfgedrag
Andere voorbeelden van resistente stammen zijn bijvoorbeeld bacteriën die longontsteking veroorzaken, zoals de bekende pneumococcus, die in landen ten zuiden van Nederland voor problemen zorgt. En dat wordt weer bevorderd door een liberaal antibioticumgebruik en andere omgang met hygiëne. En met liberaal bedoel ik dat antibiotica ruimhartig worden voorgeschreven. Je krijgt ze bij wijze van spreken zo over de toonbank. In ons land kunnen we dat probleem nog redelijk beheersen, want we weten wat de risicogroepen zijn. Maar als mensen na een verblijf in buitenlandse ziekenhuizen naar ons land repatriëren, moet je rekening houden met dergelijke ongevoelige bacteriestammen. Zij worden bij opname afgezonderd van andere patiënten totdat we zeker weten dat ze vrij zijn van de multiresistente bacteriën. Dat is een onderdeel van ons signaleringssysteem. Door zorgvuldig voorschrijven van antibiotica zijn we in Nederland goed in staat de resistentieproblemen te beperken”.

Verder wijst prof. Degener erop dat er steeds meer mogelijkheden komen voor patiënten om zeer ingewikkelde medische behandelingen te ondergaan, zoals transplantaties, en de vooruitgang op gebied van kankerbehandeling waardoor patiënten langer blijven leven, maar tegelijk ook meer risico's lopen op infecties. Dat kan ook het geval zijn bij afstotingsreacties van lichaamsvreemd materiaal.

Natuurlijk evenwicht
„Toediening van antibiotica kan diep ingrijpen in het menselijk lichaam”, stelt de microbioloog. „Het natuurlijk evenwicht tussen flora en gastheer kan verstoord raken, omdat enerzijds allerlei gevoelige bacteriën worden opgeruimd, maar andere, ongevoelige soorten juist kunnen gedijen en van karakter veranderen. Die kunnen op hun beurt weer resistent worden, hetgeen nieuwe complicaties voor de patiënt kan betekenen. Zo komen er steeds meer vatbare patiënten in de Nederlandse ziekenhuizen”, aldus Degener.

In zo'n geval moeten artsen volgens hem nieuwe aangepaste antibiotica voorschrijven. „Bij gezonde mensen bestaat de darminhoud voor ongeveer 60 procent uit vaste stoffen, die voor de helft worden gevormd door een heel complexe flora van wel 400 soorten bacteriën. Die zijn tot nu toe nog niet allemaal gespecificeerd”.

Emerging pathogens
Door moderne medische technologie en nieuwe behandelmogelijkheden voor patiënten worden nieuwe soorten ziekteverwekkers, de zogenaamde “emerging pathogens”, ontdekt. In feite gaat het vaak om verwekkers van reeds lang bekende ziekten, die we door allerlei omstandigheden opnieuw zien opduiken. Een andere oorzaak is de veranderende patiëntenpopulatie. Zo heeft het aids-virus (hiv) bijgedragen aan emerging pathogens. „Hiv was op zichzelf een nieuwe ziekteverwekker die te maken had met het veranderde sociale levenspatroon van de mens”, stelt Degener. „Maar deze patiëntenpopulatie had een heel ander soort weerstandsvermindering dan wij tot nu toe gewend waren. Gevolg hiervan was dat we te maken kregen met infecties, bacteriën en schimmels die we nooit eerder in ons laboratorium hadden gezien”. Verder kunnen door contact met dieren ook nieuwe virussen ontstaan. De heer Degener verwijst hierbij naar een boek en een film getiteld “Outbreak”, waarin een virus voorkwam dat was overgebracht door een aapje. „Door dit soort toenemende contacten zien wij allerlei nieuwe zaken op ons afkomen”, aldus de Groninger microbioloog.

Onderzoek
Door de toenemende resistentie komen er steeds nieuwe opportunistische verwekkers. Voorkomen moet worden dat er ziektekiemen gaan ontstaan die voor geen enkele vorm van antibiotica gevoelig zijn. Daarom onderzoeken Degener en zijn staf nieuwe middelen, die minstens zo krachtig zijn als de traditionele antibiotica. In de laboratoria wordt thans onderzoek verricht naar de genetische basis van resistentie en de mogelijkheid de ontwikkeling hiervan in de bacterie te blokkeren. Daardoor kunnen antimicrobiële middelen worden ontwikkeld, die gericht zijn tegen specifieke resistentiemechanismen. „Het voordeel daarvan is dat je veel selectiever te werk kunt gaan dan bij de traditionele methodes”, zegt de microbioloog.

Probiotica
Het gebruik van bacteriecultures zoals gezondheidsyoghurts zit volgens Degener nog in een proefstadium. „Het nut hiervan moet nog aangetoond worden”, stelt hij. Het gebruik van probiotica is gebaseerd op het idee dat je door toediening van gezonde bacteriën een verstoord evenwicht in de darmflora kunt herstellen. In Finland wordt al jaren gewerkt met het middel Valio Piimä Acidofilus Bifidus, met name bij acute darmproblemen. De Finnen zelf zijn enthousiast over het middel en de resultaten zijn bevredigend te noemen, maar Degener blijft op dit punt voorzichtig. „Als je zorgt voor een goed ecologisch evenwicht, ben je ook redelijk sterk tegen invloeden van buitenaf, dat is een oud biologisch gegeven”.

Een andere tak van onderzoek betreft de prebiotica. „Misschien is dat nog een betere strategie”, zegt Degener. „Dat zijn middelen die ervoor zorgen dat het substraat waarin de bacteriën in de darm groeien, goed blijft. Het is nog speculatief, maar zeker de moeite waard om naar te kijken”.

Voor de nabije toekomst voorziet Degener een groei van technische mogelijkheden om snel de microbiologische toestand van de patiënt in kaart te brengen. Ook verwacht hij dat op moleculair niveau nieuwe strategieën worden ontwikkeld om de resistentieproblematiek te bestrijden. Verder zijn er nieuwe geneesmiddelen gekomen die een gestoorde immuniteit, bijvoorbeeld door het ontbreken van witte bloedlichaampjes, kunnen helpen herstellen. Dit laatste hoort tot het terrein van de hematologie en de immunologie.

Beleid breed inzetten
Degener benadrukt dat het antibioticabeleid breed gevoerd moet worden. Ook de agrarische sector dient daarbij te worden betrokken. Wij leven tenslotte niet in een steriele wereld. Voortdurend vindt er uitwisseling plaats van bacteriën en hun genetisch materiaal, tussen het milieu van de mens, van het dier en zijn omgeving, waarvan mest en oppervlaktewater twee voorbeelden zijn. Ook buiten het geneeskundige traject worden antibiotica toegepast bijvoorbeeld als zogenaamde groeibevorderaars van het vee. Als toevoeging in veevoer kunnen antibiotica tot 10 procent aan groeibevordering bijdragen. „Ook dit levert een bijdrage aan de introductie van resistente stammen in ons milieu”, aldus Degener. „Gezamenlijke inspanning is nodig om te komen tot beperking en regulering in alle sectoren waarin antibiotica worden gebruikt. Ons doel moet zijn het tot staan brengen, of nog beter het terugdringen van de resistentieproblematiek en het tegengaan van verspreiding van ongevoelige bacteriën”.