Kankercellen in lever
kapotgevroren

Prof. dr. Th. Wobbes introduceerde de behandeling in het AZN. Zijn collega-chirurg dr. Th. Ruers heeft inmiddels twee jaar ervaring met deze relatief nieuwe therapie. De behandeling heeft plaats tijdens een operatieve ingreep. Een metalen staaf, een zogeheten probe, met een dikte van 0,5 tot 1 centimeter wordt onder geleide van echobeelden in de tumor gestoken. Vloeibare stikstof koelt het uiteinde van de probe vervolgens af tot een temperatuur van 196 graden onder nul. De tumor inclusief een randje gezond weefsel rondom het gezwel verandert daardoor in een ijsbal.

„Als de tumor twintig minuten bevroren is geweest, laten we het gezwel weer ontdooien en herhalen we de behandeling. De tumorcellen gaan kapot door het proces van bevriezen en ontdooien. Daarna ontstaat necrotisch weefsel, een soort vochtblaas, die op den duur overgaat in littekenweefsel”, aldus Ruers.

Kleine groep
Om te hoge verwachtingen bij patiënten tegen te gaan, benadrukt hij dat slechts een relatief kleine groep voor deze vorm van cryochirurgie in aanmerking komt. Per jaar krijgen in ons land ongeveer 8000 mensen dikkedarmkanker. Een groot deel van hen, zo'n 3200 mensen, heeft een of meer uitzaaiingen in de lever. Van deze patiënten is 85 à 90 procent volgens Ruers niet meer te opereren. Daarvoor zijn diverse redenen. Het kan zijn dat de uitzaaiingen te diffuus door de lever verspreid zijn. Soms bevinden zich elders in het lichaam nog meer uitzaaiingen. Ook laat de conditie van menig patiënt een operatieve ingreep niet meer toe. „Met cryochirurgie kunnen we nog zo'n 10 procent van deze groep patiënten, voor wie we vroeger niets meer konden doen, behandelen. Het gaat jaarlijks in Nederland om naar schatting 200 mensen”, aldus Ruers.

Hij vertelt dat chirurgische verwijdering van een deel van de lever geen problemen oplevert. Het leverweefsel groeit na enige maanden weer aan. Er is echter wel een ondergrens. De lever moet na de ingreep een bepaalde minimale omvang houden om goed te kunnen functioneren. Vooral als er diverse uitzaaiingen zijn die moeten worden weggesneden, kan die grens snel bereikt worden. Cryochirurgie kan dan een oplossing zijn.

Ruers noemt het voorbeeld van een patiënt met dikkedarmkanker en verscheidene uitzaaiingen in de lever. Sommige kunnen met het chirurgisch mes worden verwijderd. Een paar niet, omdat dit zou leiden tot een te groot verlies van leverweefsel. Zo'n patiënt zou vroeger niet meer te helpen zijn. Met cryochirurgie kunnen echter de niet-operabele uitzaaiingen worden bevroren. Deze aanpak spaart kostbaar leverweefsel.

„Je moet het vergelijken met een spons met in het midden een erwt. Om met het mes bij die erwt te komen, moet je een deel van de spons kapotsnijden. Met de cryoprobe is dat niet nodig. Je zoekt een goede route naar de tumor. Op die manier kun je het gezwel bereiken zonder dat er veel leverweefsel wordt weggesneden. Dat is een belangrijk voordeel”, aldus Ruers.

Flexibel
Ook als een voordeel ziet de Nijmeegse chirurg het dat de cryomethode tijdens de operatie kan worden toegepast. „Al werkende zie je soms dingen die met behulp van voorafgaand onderzoek niet eerder ontdekt zijn. Als je daarop flexibel kunt inspelen met meer dan één behandelingstechniek, vergroot je daarmee je therapeutische mogelijkheden. Daar is de patiënt rechtstreeks bij gebaat. Daarom staat het cryoapparaat tegenwoordig altijd klaar bij een leveroperatie”.

Cryochirurgie van uitzaaiingen in de lever kan niet door een kijkbuis via een gaatje in de huid worden toegepast, aldus Ruers. Dat is in Engeland geprobeerd, maar de pogingen zijn niet doorgezet. De lever moet dus altijd zichtbaar zijn door middel van een snede in de buik.

Resultaten
Sinds het Nijmeegse ziekenhuis de methode toepast, behandelen de chirurgen jaarlijks tien patiënten. De resultaten in het AZN en in medische centra in Frankrijk (Parijs) en de VS (Pittsburg, Boston) zijn niet slecht. Van de patiënten is 60 procent na twee jaar nog in leven. Verder reiken de gegevens op dit moment niet. Dit resultaat lijkt beter dan een behandeling met chemotherapie. Zo slaat een behandeling met tumorceldodende middelen, waardoor de voortgang van het kankerproces tijdelijk kan worden gestopt, bijvoorbeeld maar bij 40 procent van de patiënten aan, aldus Ruers.

Tot nu toe passen de Nijmeegse chirurgen de cryochirurgie alleen toe bij patiënten bij wie op meer dan één plaats in de lever uitzaaiingen zitten, en altijd in combinatie met het chirurgisch mes. Ruers weet niet of zou kunnen worden volstaan met alleen cryochirurgie. „Daarvoor is onderzoek nodig. Als AZN hebben we daarvoor te weinig patiënten. Je moet zo'n studie waarbij je zoekt naar mogelijkheden om de resultaten van cryotherapie verder te verbeteren, internationaal opzetten. Op dit punt is tot nu toe echter nog weinig van de grond gekomen. Ik hoop dat hier snel verandering in komt”.

Wel is inmiddels in Nijmegen, als leidinggevend medisch centrum op dit gebied in Europa, een cursus “cryochirurgie in de lever” georganiseerd. Zo'n 25 artsen uit Duitsland, Frankijk, Griekenland, Spanje en Bosnië oefenden de ingreep op geiten. De dieren kregen glycerinebolletjes ingespoten in de lever, waarna de artsen de bolletjes, die vergelijkbaar zijn met een tumor, moesten lokaliseren en vervolgens bevriezen. Met de ervaringen die zij hebben opgedaan, kunnen de chirurgen in hun eigen ziekenhuizen aan de slag.

Onbekend bij artsen
Ruers zou graag zien dat meer artsen bekend raakten met de methode. „Er komen meer patiënten voor cryochirurgie in aanmerking dan er tot nu toe in Nederland worden behandeld. Bij leveruitzaaiingen geven veel artsen de hoop op. Ze weten vaak onvoldoende over de chirurgische mogelijkheden en over cryo-therapie”.

Patiënten die denken voor de ingreep in aanmerking te komen, dienen dit volgens Ruers vooraf te overleggen met hun behandelend specialist. Die kan hen zo mogelijk verwijzen. Een belangrijk vereiste is in ieder geval dat patiënten, om voor cryochirurgie in aanmerking te komen, in een goede lichamelijke conditie verkeren en geen uitzaaiingen van dikkedarmkanker elders in het lichaam hebben, aldus de Nijmeegse chirurg.

Overigens wordt de cryomethode ook al twee jaar toegepast in het Academisch Ziekenhuis Groningen. In het AZG zijn net als in Nijmegen inmiddels ruim twintig patiënten behandeld. Chirurg K. P. de Jong, net terug van een cryobehandeling op de operatiekamer, noemt de methode een waardevolle aanvulling op de bestaande chirugische mogelijkheden, vooral als er veel uitzaaiingen zijn of als een tumor zich op een ongunstige plaats bevindt. De eerste resultaten stemmen tot tevredenheid. Over de voordelen op langere termijn is nog weinig te zeggen. „Dat zal de tijd moeten leren”, aldus De Jong.