Hoopvolle behandeling
van darmkanker

Dr. F. A. N. Zoetmulder, oncologisch chirurg in het Nederlands Kanker Instituut, het Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis in Amsterdam, is altijd bijzonder geïnteresseerd geweest in de behandeling van darmkanker. „Mijn proefschrift handelde over de verspreiding van kanker over het buikvlies”, zegt hij. Vervolgens ging Zoetmulder in de leer bij de Amerikaanse kankerspecialist Sugarbaker, de ontdekker van een nieuwe behandelmethode, de Hypertherme Intra Peritoneale Chemotherapie (Hipec).

In 1995 introduceerde Zoetmulder deze nieuwe behandeling in het Antoni Van Leeuwenhoek Ziekenhuis in Amsterdam, met tot nu toe opvallende resultaten. Niet het minst doordat onlangs de nog immer experimentele behandeling in het nieuws kwam die de Groningse hoogleraar in de natuurkunde H. W. den Hartog in Amsterdam had ondergaan. Deze hoogleraar, lijdend aan pseudo-myxoma peritonei, was ten dode opgeschreven. In Groningen kon men niets meer voor hem doen. Via Internet ontdekten zijn studenten, in een poging hun hoogleraar te helpen, de behandelmethode van de Amerikaanse chirurg Sugarbaker, die ook door Zoetmulder in Amsterdam werd toegepast. Daarop liet Den Hartog zich anderhalf jaar geleden in het Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis door Zoetmulder opereren, waarbij hij de speciale behandeling volgens Hipec kreeg. „De Groninger maakt het goed”, zegt de Amsterdamse chirurg. Bevlogen vertelt hij over de ziekte en de behandeling ervan, waarvan hij de resultaten hoopgevend noemt.

Oorzaak
„Het gaat om twee vormen van kanker in de buik”, zegt Zoetmulder. „De eerste is de ziekte pseudo-myxoma peritonei. In beginsel is dat een goedaardige ziekte. Het vervelende is, dat iemand er op de lange duur wel aan overlijdt. Deze vorm van kanker ontwikkelt zich namelijk van goedaardig naar kwaadaardig. Normaal gesproken merken patiënten weinig van het begin van deze vorm van kankerwoekering in de buik. De klachten die ze hebben, lijken vaak op een ontsteking van de blindedarm. Maar wanneer de appendix klapt, verspreiden de kankercellen zich in de buikholte en nestelen zij zich op het buikvlies. Vervolgens vindt er een enorme celwoekering in de buik plaats. Er groeien kilo's kankerweefsel en slijm in de buik. Relatief gesproken is het in dit stadium nog geen ernstige ziekte. De groeikarakteristiek van deze soort kanker is dat ze zich beperkt tot de buik en zich nestelt op het oppervlak van het buikvlies. Ze zaait dus niet verder uit in het lichaam”, aldus dr. Zoetmulder.

Dan vertelt hij over de behandeling van kanker in het algemeen met chemotherapie. „De celgroeiremmende middelen, cytostatica genoemd, die daarbij worden toegediend hebben gewenste en ongewenste effecten”, zegt Zoetmulder. „Als je bij kanker van de dikke darm de echt effectieve concentratie van het celgroeiremmende middel via de bloedbaan zou toedienen, dan overleeft een patiënt dat niet. Je moet dus altijd een evenwicht vinden tussen gewenst resultaat en ongewenste effecten. Met de Hipec-methode van Sugarbaker brengen we de cytostatica rechtstreeks in de buikholte. Dus niet via de bloedbaan. De concentratie van de vloeistof is dan vijftig keer hoger dan wanneer je het via de bloedbaan kunt aanbieden”, aldus Zoetmulder.

Resultaat
Hij geeft aan dat eerst kilo's kankerweefsel en slijm uit de buik moeten worden verwijderd. Dan wordt de temperatuur in de buikholte omhooggebracht tot 40 à 42 graden Celsius. „De ervaring leert dat de cytostatica beter hun werk doen in een hoge omgevingstemperatuur”, zegt de chirurg. Nadat grote hoeveelheden kankerweefsel zijn verwijderd, wordt de buik omgevormd tot een reservoir. Een soort zwembadje, noemt Zoetmulder het. Vervolgens wordt anderhalf uur lang de buikholte gespoeld met de hoge concentratie cytostatica. „Eigenlijk is het een voorwaardenscheppende operatie”, zegt Zoetmulder. „Eerst zo veel mogelijk woekering weghalen, waarna de cytostatica een paar millimeter op het overgebleven weefsel kunnen inwerken. Dat geeft door de rechtstreekse confrontatie maximaal resultaat en minimaal ongewenst neveneffect.

Dus toch een neveneffect? „Je kunt dat niet voorkomen, omdat er via het bloed altijd een beetje van de stof (cytostatica) wordt opgenomen in het lichaam”.

Dr. Zoetmulder vertelt dat er jaarlijks tien tot vijftien patiënten met deze vorm van buikkanker, de pseudo-myxoma peritonei, in Nederland bekend zijn. „De Hipec-methode is specifiek voor deze patiëntengroep ontwikkeld”, aldus Zoetmulder.

„Sugarbaker heeft in Amerika inmiddels 150 patiënten volgens deze methode behandeld. Meer dan de helft ervan is nu, na vijf jaar, nog in leven, terwijl normaal gesproken zonder deze specifieke behandeling de helft al binnen een maand of tien overlijdt”.

In het Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis heeft dr. Zoetmulder nu dertien patiënten op dezelfde manier behandeld. „Over een periode van twee jaar zijn er twaalf patiënten nog in leven. Dat resultaat is zeer hoopgevend. Eén patiënt is helaas overleden aan de gevolgen van de ingreep”.

Dikke darm
Er is echter ook nog een andere vorm van buikkanker. „Het gaat om de grote groep patiënten met kanker van de dikke darm die ook uitzaaiingen hebben op het buikvlies”, zegt dr. Zoetmulder. „Daarvan zijn er jaarlijks ongeveer zeshonderd in Nederland”. „Het is een nog onbeantwoorde vraag hoe het met deze veel grotere groep patiënten gaat, nu we ook op hen de Hipec-methode toepassen. Wel zien we, dat het met de dertig patiënten met deze vorm van darmkanker die we tot nu toe in het Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis volgens de Hipec-methode hebben behandeld, onverwacht goed gaat”, aldus Zoetmulder. „Maar in deze fase 2-studie hebben we zelf de patiënten geselecteerd op wie we de behandeling hebben toegepast. En op het effect van de behandeling, gemeten op het tijdsverloop van de ziekte, hebben we nog onvoldoende zicht. Daarom gaan we nu een zogenaamde fase 3-studie beginnen. In vaktermen noemen we dat een gerandomiseerd onderzoek. We laten dan het lot beslissen welke patiënt we met de Hipec-methode behandelen en wie niet. De komende drie jaar krijgen we voor dit onderzoek van de Ziekenfondsraad 3 miljoen gulden subsidie. We hebben voor dit onderzoek minstens honderd patiënten nodig. Vijftig in iedere groep. Ze moeten dikkedarmkanker hebben of gehad hebben, met uitzaaiingen op het buikvlies, en ze mogen niet ouder zijn dan 70 jaar. Patiënten kunnen zichzelf aanmelden bij ons of via hun behandelend arts”.

Ethisch aspect
Een patiënt grijpt een nieuwe behandeling aan als de laatste strohalm waaraan hij zich vastklampt? Voor de Hipec-behandeling mag hij nu in de eerste plaats niet ouder zijn dan 70 jaar en bovendien loopt hij de kans dat het lot hem van behandeling uitsluit! Hoe ga je daar ethisch mee om?

Dr. Zoetmulder geeft volmondig toe dat dit een buitengewoon lastige materie is. „Je geeft een groep patiënten de nieuwe behandeling wel en de andere groep patiënten die alle hoop op deze behandeling gevestigd hebben, niet. Deze manier van omgaan met patiënten is buitengewoon lastig”, zegt Zoetmulder.

Toch doet hij een poging om uit te leggen waarom dat niet anders kan. „De Ziekenfondsraad stelt vanuit het fonds ontwikkelingsgeneeskunde geld beschikbaar om een nieuwe behandeling te toetsen op effectiviteit en kostenaspecten. De Hipec-methode die we nu in Amsterdam toepassen, kost veel geld. Daar moet dus wat je noemt een kosten-batenanalyse op worden losgelaten. Wanneer blijkt dat deze nieuwe en dure behandeling op termijn geen of slechts een heel geringe winst in tijd van overleven geeft ten opzichte van de klassieke behandelmethode, moet je je afvragen of je goed bezig bent”, aldus dr. Zoetmulder.

Vooruitlopend op de uitkomst van de vergelijkende studie wil hij de door hem toegepaste Hipec-methode enigszins relativeren. „Met de nieuwe behandeling lever je als patiënt een stuk kwaliteit van leven in. Je wordt geopereerd, gespoeld en moet weer opsterken. Dat kost je drie maanden van je leven. Als zou blijken dat zo iemand uiteindelijk toch niet langer leeft dan iemand die de klassieke behandelmethode heeft gekregen, dan is de Hipec-methode een doodlopende weg. Aan de andere kant, als patiënten na de Hipec-behandeling duidelijk langer blijven leven, dan betekent dit een belangrijke toevoeging aan onze behandelmogelijkheden”.