Uitzaaiing longkanker
beter in beeld

„De diagnostiek is erop gericht de patiënten te vinden bij wie opereren nog zinvol is. Samen met anderen heb ik gekeken naar de mogelijkheden die de PET-scan biedt”, vertelt drs. J. W. G. (John) van Putten. Hij is als longarts werkzaam in het Academisch Ziekenhuis Groningen (AZG) en hoopt woensdag te promoveren op onderzoek naar nieuwe methoden van diagnostiek en behandeling van longkanker.

Van de tien patiënten met longkanker die Van Putten ziet, hebben er negen gerookt. Roken en longkanker liggen dus in het verlengde van elkaar. Bij mannen staat longkanker daardoor nog altijd op de hoogste plaats in de rij van kwaadaardige tumoren. „Bij degenen die op tijd stoppen, daalt het risico in de loop van de jaren. Wel blijft het altijd twee keer zo hoog als bij iemand die nooit heeft gerookt.”

Longtumoren kunnen worden verdeeld in twee groepen, het zogeheten kleincellig en niet-kleincellig type longkanker. Het eerste type is een zeer agressieve vorm, waarbij op het moment dat patiënten zich met klachten melden bijna altijd uitzaaiingen aanwezig zijn. Het niet-kleincellige type longkanker komt het meeste voor. Deze vorm van longkanker kan weer worden onderverdeeld in twee soorten, het plaveiselcelcarcinoom, dat uitgroeit van het oppervlakkige slijmvlies en het adenocarcinoom, dat ontstaat vanuit dieper in de long gelegen klierweefsel.

PET-scan
Van Putten richtte zijn promotieonderzoek, voor wat betreft de diagnostiek, op het niet-kleincellig type longkanker. Hij maakte daarbij gebruik van de in het AZG gestationeerde Positron Emission Tomograph of PET-camera. Van dit apparaat zijn slechts drie exemplaren in Nederland aanwezig. Behalve in Groningen ook in Amsterdam (Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit) en Nijmegen (Universitair Medisch Centrum Nijmegen St. Radboud).

De PET-camera maakt het mogelijk om van buitenaf stofwisselingsprocessen in het lichaam zichtbaar te maken. Bij het onderzoek van longkanker werd daarbij gebruikgemaakt van radioactief gemerkte glucose. Patiënten met een verdenking van longkanker kregen dit ingespoten. De glucose hoopt zich op in cellen die veel energie nodig hebben. Sneldelende kankercellen behoren tot die categorie.

Met de PET-scan konden op deze manier naast de hoofdtumor ook uitzaaiingen in omringende lymfeklieren zichtbaar worden gemaakt in de vorm van oplichtende 'hot spots' op het camerabeeld. De PET-opnames waren nauwkeuriger dan de gebruikelijke beelden van de CT-scan. Normaal wordt voorafgaand aan de longoperatie een kijkoperatie gedaan om de lymfeklieren te beoordelen op eventuele uitzaaiingen. De PET-scan is zo nauwkeurig dat de kijkoperatie kan worden overgeslagen indien er geen 'hot spots' in de lymfeklieren worden gezien.

Van Putten: „Bij 102 patiënten met een niet-kleincellige longkanker hebben we voorafgaand aan de kijkoperatie ook een PET-scan gemaakt. Tijdens de ingreep bleek dat 32 patiënten toch uitzaaiingen in de lymfklieren tussen de longen hadden. Met de PET-scan waren deze uitzaaiingen bij 29 patiënten (91 procent) correct aangetoond.” Voor de CT-scan is de gevoeligheid om deze klieren aan te tonen maar 65 procent.

Gevoeliger
De PET-camera is dus een gevoeliger apparaat voor het opsporen van metastasen dan de CT-scan. De methode heeft bovendien als voordeel dat ook eventuele uitzaaiingen elders in het lichaam, bijvoorbeeld in de botten, de lever of de andere long, tijdens dezelfde opname zichtbaar worden. Dat was bij elf van de 102 patiënten het geval.

„Van die metastasen op afstand was ons niets bekend. Dat is dus het tweede voordeel van de PET-scan. Met één opname bestrijk je het hele lichaam, van top tot teen. Met de CT-scan bekijk je alleen het gebied van de hals tot de bovenbuik. Wil je de lever bekijken, dan is nog een aparte echo nodig en voor de botten een aparte botscan. De PET-scan pakt dat in één keer mee. Je moet je diagnose echter nog wel bevestigen. We vonden bij twintig patiënten verdachte plekken, maar na een weefselmonster of een aanvullende foto bleek het bij negen patiënten toch niet te gaan om uitzaaiingen.”

De diagnose met de PET-scan is dus met name nauwkeuriger als het gaat om het uitsluiten van uitzaaiingen. Als zich geen 'hot spots' presenteren, zijn er vrijwel zeker ook geen metastasen. Als er wel een hot spot wordt aangetoond, is dit echter niet altijd een uitzaaiing. Van Putten legt uit hoe dat komt.

„De aanwezigheid van een tumor kan in lymfeklieren die zich in de omgeving bevinden, leiden tot een verhoogde activiteit, een soort ontstekingsreactie. De lymfeklier presenteert zich dan op het camerabeeld ook als hot spot, terwijl er toch geen uitzaaiing zit. Daarom is in zulke gevallen altijd een bevestiging van de diagnose nodig door middel van een weefselpunctie, waarna het materiaal onder de microscoop wordt onderzocht. Pas dan heb je zekerheid of er wel of geen tumorcellen op die plek aanwezig zijn”, aldus Van Putten.

De kosten van het PET-scanonderzoek zijn hoog, maar daar staat volgens de promovendus tegenover dat de algehele kosten dalen als er minder onnodige longoperaties worden uitgevoerd. Van Putten: „Er loopt nu een groot Nederlands onderzoek waaraan zo'n 500 patiënten meedoen. In deze studie wordt de diagnostiek van longkanker met de PET-scan vergeleken met het normale onderzoek en wordt ook gekeken naar de kosteneffectiviteit.”