Milt belangrijker
dan gedacht

„Een gescheurde milt is vaak voorkomend ongevalsletsel. Lange tijd werd zo'n milt probleemloos verwijderd, totdat duidelijk werd dat hierdoor ernstige bloedvergiftiging kon ontstaan. Patiënten zonder milt schijnen hierop een verhoogde kans van 3 tot 5 procent te hebben. De overlijdenskans bij kinderen is zelfs 50 procent”, aldus de in het Medisch Centrum Leeuwarden werkzame chirurg-traumatoloog dr. R. Leemans.

Over het hoe en waarom van deze vergiftiging doet hij een boekje open in zijn proefschrift. Leemans: „Vele eeuwen zag men de milt als een mysterieus orgaan. Erasistratus geloofde dat de milt er was voor de symmetrie in de buik en Plato geloofde dat de milt de lever in een goede conditie hield. Volgens Hippocrates zorgde de milt voor een goede balans tussen de vier essentiële lichaamssappen, namelijk bloed, slijm, xxgouden gal en zwarte gal. Pas in de 17e en de 18e eeuw ontdekte men voor het eerst de functies van de milt. Dat de milt een functie heeft in de afweer werd pas in het begin van de twintigste eeuw ontdekt. Eerst in 1952 veronderstelde men een toename van infecties na het verwijderen van de milt. Die veronderstelling was juist, alleen baseerde men die veronderstelling op het wegvallen van de filterfunctie van de milt. En dat was niet juist.”

Functie
De milt is een orgaan ongeveer ter grootte van een vuist en ligt onder de linkerribbenboog. Zij heeft een zeer goede bloedtoevoer. Ongeveer 25 procent van het bloed dat het hart wegpompt, passeert de milt. In de milt zelf is een systeem aanwezig dat ervoor zorgt dat een aanzienlijk deel van het bloed heel langzaam gaat stromen. Op deze manier ontstaat er een goed contact tussen het passerende bloed en de cellen van de milt. De milt kan daardoor gemakkelijk constateren of er bepaalde stoffen (antigenen) in het bloed zitten die er niet in horen.

De milt reageert hier onmiddellijk op door het maken van antistoffen of antilichamen. Deze antistoffen gaan dan als een soort vlaggetjes op de bewuste antigenen zitten, waardoor elders in het lichaam (lever en beenmerg) geconstateerd kan worden dat deze niet in het lichaam thuishoren.

De zogenaamde opruimers (fagocyten of macrofagen) kunnen aan de hand van deze vlaggetjes de desbetreffende antigenen herkennen en verwijderen. Dit is een van de belangrijkste functies van de milt. Daarnaast zijn er nog andere functies, zoals het wegfilteren van beschadigde rode bloedcellen en het vormen van een reservoir voor witte bloedcellen en bloedplaatjes.

Autotransplantatie
„Het verwijderen van de milt heeft dus tot gevolg dat de afweer tegen bepaalde bacteriën, met name pneumokokken, vermindert. Dat veroorzaakt dus de beruchte bloedvergiftiging (sepsis). Het heeft ertoe geleid dat men technieken is gaan bedenken om de milt bij beschadiging na een ongeval te kunnen behouden. Daarnaast is gebleken dat miltcellen die zijn verdwaald in de buik als gevolg van miltletsel, kunnen uitgroeien tot nieuwe kleine miltjes en dat deze een functie hebben in de afweer wanneer de eigenlijke milt is verwijderd. De volgende stap was het bewust terugplaatsen van kleine stukjes milt in de buikholte, autotransplantatie genoemd. Hierbij moet dan ongeveer de helft van de milt in kleine blokjes worden gesneden en in het grote vetschort voor de darmen worden geplaatst.”

De belangrijkste aanleiding van Leemans promotieonderzoek was de vraag of teruggeplaatste stukjes milt, na een miltverwijdering ten gevolge van een ongeval, aantoonbaar een afweerfunctie hebben. „Met andere woorden, of het zinvol is om een autotransplantatie uit te voeren.” Op een vrij eenvoudige manier kon Leemans vaststellen dat autotransplantaten niet in staat waren een adequate bloedreiniging of filterfunctie uit te oefenen.

Vervolgens onderzocht hij de mate waarin de autotransplantaten afweerstoffen aanmaakten (humorale immuun response) tegen pneumokokken. Alle patiënten bij wie de milt niet gespaard kon worden, werden uiterlijk zes maanden na autotransplantatie gevaccineerd met pneumokokkenvaccin. „Het effect was verrassend”, zegt Leemans. „We vonden een aantoonbare stijging van de afweerstoffen bij patiënten met autotransplantatie ten opzichte van de patiënten zonder teruggeplaatst miltweefsel.”

Om dit resultaat te bevestigen, herhaalde Leemans de methode nog eens in een meer gecontroleerde proefopzet bij dieren. En met succes.

„Voorop blijft staan dat ernaar gestreefd moet worden een beschadigde milt te behouden. Dat lukt in veel gevallen door deze te omwikkelen met een resorbeerbaar net. Lukt dat niet, dan is autotransplantatie in combinatie met vaccinatie de aangewezen weg”, aldus Leemans.