Effect van euthanasie
niet te meten

Of patiënten na hun overlijden werkelijk minder lijden dan daarvoor, onttrekt zich aan elke rationele beoordeling. Dat valt slechts te geloven of te hopen. In die zin is euthanasie een behandeling die behoort tot het terrein van de alternatieve geneeskunst, schrijft drs. W. G. van Dorp in een artikel dat eerder in Medisch Contact verscheen.

Euthanasie is geen medische handeling zoals andere handelingen. De indicatie voor euthanasie verschilt van andere indicaties doordat de patiënt niet kan rapporteren over het effect van de behandeling. Een arts zal dus nooit weten of de juiste afwegingen zijn gemaakt.

Euthanaseren is een bijzondere verrichting in de gezondheidszorg. Niet voor niets is er intensief gediscussieerd over de toelaatbaarheid van euthanasie en is daarvoor aparte wetgeving noodzakelijk. Dat heeft natuurlijk alles te maken met het feit dat het doden van een medemens in principe strafbaar is. Maar daar gaat het nu niet om. Ook niet om de aard van de euthanasiebehandeling zelf: het toedienen van direct en sterk werkende medicijnen. Dat doet een arts vaker. Bij een narcose geeft een arts ook middelen waarvan het effect onmiddellijk zichtbaar is en die krachtig zijn te noemen. In technische zin is het toedienen van euthanatica een reguliere medische handeling. Waar echter zelden over wordt gesproken, is de indicatie tot euthanasie. Wanneer past de arts euthanasie toe? Als de patiënt uitzichtloos en ondraaglijk lijdt en tevens een duurzame wens heeft om het leven te beëindigen. Maar is dat ook werkelijk een indicatie tot euthanasie?

Rationele keuze
Of de situatie van een patiënt een indicatie is voor een bepaalde behandeling, proberen we in de geneeskunde zo veel mogelijk op rationele gronden te beoordelen. Dat is een belangrijk element van wat we tegenwoordig ”evidence-based medicine” noemen. Waar het om gaat is dat het handelen in een bepaalde situatie met een redelijke zekerheid (evidentie) effect heeft. Effectloos handelen is immoreel en zonde van het geld. Als er wel effecten zijn, dan moeten die gewenst en zo min mogelijk schadelijk zijn. Preciezer: de positieve effecten moeten zwaarder wegen dan de negatieve effecten. Om dat vast te stellen wordt in zorgvuldig opgezette en gecontroleerde studies effectonderzoek gedaan. Zo komt een zorgvuldige keuze voor een behandeling tot stand: „Onderzoek heeft uitgewezen dat in situatie A behandeling B bij de meeste mensen per saldo een positief resultaat heeft.”

Geloofskwestie
Het bijzondere van euthanasie als (be)handeling is dat het effect op het lijden van de patiënt niet kan worden gemeten. Wat er na de dood is, onttrekt zich aan onze waarneming en is daarom niet wetenschappelijk te onderzoeken. Wat we ons voorstellen van dood zijn, is een zaak van geloven. Geloof is niet zomaar een mening, maar een opvatting die direct is gekoppeld aan een godsdienst of een levensbeschouwing. Vrijwel alle religies en levensbeschouwingen hebben ideeën over het leven na de dood. Hoe er precies wordt gedacht over het hiernamaals, is heel verschillend: de ideeën variëren van hemel tot hel, van een leeg niets tot reïncarnatie.

Of patiënten na hun overlijden werkelijk minder lijden dan daarvoor, onttrekt zich aan elke rationele, wetenschappelijke beoordeling. Dat kunnen we slechts geloven of hopen. Het effect van euthanasie op het lijden is fundamenteel onmeetbaar. In die zin is euthanasie een behandeling die behoort tot het terrein van de alternatieve geneeskunst. Immers, ook van een alternatieve geneeswijze is het effect niet bewezen of berust het effect meer op geloof dan op feiten. Binnen de reguliere, wetenschappelijke geneeskunde bestaat er dan ook geen indicatie voor zo'n behandeling. Want als er geen effect is of kan worden aangetoond, kan ook niet worden gezegd dat in een bepaalde situatie de toepassing ervan verantwoord is. In die zin is euthanasie geen medisch-professionele (be)handeling, zelfs geen abnormale.

Wens van patiënten
Je zou kunnen stellen dat euthanasie niet zozeer een behandeling voor het lijden is, maar ook, of misschien wel vooral, het inwilligen van de doodswens van een patiënt. Om te voldoen aan die wens is euthanasie –mits technisch juist uitgevoerd– uiteraard 100 procent effectief. Artsen voldoen vaker aan wensen van mensen, ook als die niet ziek zijn. Mensen willen bijvoorbeeld graag tijdelijk of definitief onvruchtbaar zijn. Of een mooier uiterlijk. De wens van een patiënt is dus niet altijd dat hij weer gezond wil worden of minder wil lijden. Toch zal een arts niet aan elke patiëntenwens voldoen. De arts toetst het handelen dat nodig is om die wens te vervullen aan zijn professionele standaarden. Zo staat het ook in de wet (Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst, artikel 7, 453 BT).

Maar een arts die vanwege een doodswens euthanaseert, overschrijdt een fundamentele professionele standaard. Die standaard is dat de schade die de arts toebrengt door zijn handelen en het risico daarvan, in een redelijke verhouding moet staan tot de 'winst' van dat handelen. De toevoeging ”redelijk” geeft al aan dat er speelruimte is. Hoeveel risico, lijden en ongemak mag bij een puur cosmetische operatie optreden? Hoe worden winst en verlies (lijden) beoordeeld en tegen elkaar afgewogen? Een arts heeft gelukkig beroepshalve veel ervaring met het inschatten van schade en risico's. Bovendien zullen arts en patiënt vrijwel altijd na afloop de balans kunnen opmaken. Door al die evaluatiegegevens samen te voegen, kan een betrouwbare, evidence-based uitspraak worden gedaan over de positieve en negatieve effecten van medische ingrepen. Daarbij stelt de medische wetenschap alles in het werk om de schade en de pijn van die ingrepen zo klein mogelijk te houden.

Bij euthanasie ontbreekt die proportionaliteit echter volledig. Tegenover het toebrengen van de grootst mogelijke schade, de dood van een mens, staat... ja, wat eigenlijk? Niet eens een onmeetbare winst, maar een resultaat waarvan niemand weet of het als winst is te kwalificeren. En als er al wordt gedacht in termen van winst, dan zijn die gedachten geloofsovertuigingen van de arts, de patiënt en de nabestaanden. En geloofsovertuigingen zijn nu eenmaal onvoldoende basis voor het uitvoeren van medisch-professionele handelingen. Zelfs bij de meest klemmende vraag om de dood, namelijk als de patiënt dreigt met een harde vorm van zelfdoding, kan de effectbalans niet worden opgemaakt omdat de patiënt niet kan rapporteren hoe het is om dood te zijn.

Diskwalificatie
Gezien het bovenstaande kan er geen sprake zijn van een morele of professionele plicht voor niet-euthanaserende artsen om een patiënt die vraagt om euthanasie door te sturen naar een wel-euthanaserende arts. Wie pleit voor een dergelijke verplichting, stelt zich op het standpunt dat de patiënt recht heeft op een alternatieve behandelwijze en op het toegebracht krijgen van disproportionele schade door een arts. Daardoor worden de artsen gediskwalificeerd die zich willen houden aan de standaarden: te weten slechts schade toebrengen als dat op verantwoorde wijze en proportioneel mogelijk is en geen behandeling toepassen die op geloof in plaats van wetenschappelijk onderzoek berust. Daarom is het ook onjuist om artsen die euthanasie afwijzen te kwalificeren als gewetensbezwaarden. Gewetensbezwaard is iemand die zich op gewetensgronden niet kan verenigen met een gangbare professionele standaard. In de discussie wordt euthanasie te vaak gepresenteerd als iets wat tot het reguliere takenpakket van de arts behoort: een medische handeling, die weliswaar niet normaal is, maar toch... Dat komt doordat het reguliere, medisch-technische karakter van de dodende handeling suggereert dat ook de euthanasie-indicatie en het lijden bestrijdend effect een regulier karakter hebben. Maar daarvan is –zoals hierboven is aangegeven– geen sprake.

Disproportionele schade
Juist bij het wel toepassen van euthanasie wordt afgeweken van de medisch-professionele standaarden.

Om die positiebepalingen ook in de toekomst duidelijk te houden, lijkt het mij goed om dat als beroepsgroep in een verklaring vast te leggen. De essentie van die verklaring moet dan zijn dat „de indicatie voor en de effecten van de toepassing van euthanasie buiten de medisch-professionele standaarden vallen.” Dat kan dan worden aangevuld met bepalingen dat niemand kan worden verplicht om aan euthanasie mee te werken, dat er geen verwijsplicht is en dat er geen delegatiemogelijkheden zijn (ook niet naar verpleegkundigen).

Wie zegt dat het een taak van de arts is om altijd te voorzien in een verzoek om euthanasie, desnoods door verwijzen, dwingt een niet-euthanaserende arts indirect medewerking te verlenen aan de handeling die is gebaseerd op geloofsvooronderstellingen. Dat is niet alleen strijdig met de WGBO, maar ook met de grondwet. De Grondwet kent aan eenieder godsdienstvrijheid toe (artikel 6). Artsen (en andere werkers in de gezondheidszorg) hebben het recht om te geloven dat de dood geen heilzaam karakter heeft. Een collega of een patiënt kan en mag anders geloven. Maar bij religieus bepaalde wensen is het goed de uiteindelijke verantwoordelijkheid voor de vervulling ervan bij de patiënt en zijn relaties te laten liggen. Godsdienstvrijheid geeft niet alleen rechten, maar schept ook plichten.

De auteur is arts en docent aan de Christelijke Hogeschool Ede.