Palliatieve zorg
van levensbelang

In 1994 liet W. van Oijen in de IKON-documentaire ”Dood op verzoek” zien hoe een huisarts kan omgaan met de stervenswens van een patiënt. Nu is de huisarts weer in het nieuws, ditmaal naar aanleiding van het sterven van mevrouw Baars. De 84-jarige vrouw lag vol etterende doorligwonden, in haar eigen vuil, in het christelijk verzorgingshuis ”De Open Hof”. In februari 1997 liet Van Oijen zich door de beide dochters van de comateuze vrouw overhalen tot levensbeëindigend handelen.

Na haar dood gaf de leiding van het multifunctioneel centrum de arts aan bij justitie. ”Lijdensweg door goed dokterschap”, schreef de hoofdredacteur van Medisch Contact voorafgaand aan de uitspraak op 21 februari dit jaar door de strafkamer van het hof te Amsterdam. De behandeling van het beroep tegen het vonnis, waarin Van Oijen schuldig werd verklaard aan moord, zal minimaal nog een jaar op zich laten wachten.

Rond de casus ontstaat sterk de indruk dat het in ”De Open Hof” ontbreekt aan basale zorg. Opmerkelijk is de uitspraak van de 85-jarige voorzitter van de cliëntenraad: „Wij hebben hier een regeling voor euthanasie. De meeste ouderen snappen daar niet veel van, maar ze weten wel dat ze naar mij moeten komen als ze willen. En dat hun wens wordt volbracht.”

Hond
Mevrouw Baars leed aan ernstige hart- en vaatproblemen en botontkalking. In oktober 1996 werd zij totaal bedlegerig en leed ze aan steeds ernstiger doorligwonden. Eind januari 1997 was de toestand ronduit weerzinwekkend geworden.

Door druk van de verpleging en zorgmanager mevrouw Petersen zijn haar dochters Suze en Lize in verwarring gebracht. Zij gaan zich afvragen of hun moeder euthanasie wil. Van Oijen wil daar onder geen beding aan toegeven, omdat mevrouw Baars voldoende liet merken wat zij wilde. Vijf dagen voor haar overlijden neemt een collega-huisarts met weinig ervaring waar. Zij wordt door de zorgmanager gebeld „méér” voor mevrouw Baars te doen, een vraag die Van Oijen ook verschillende keren had gekregen.

Op de vraag aan patiënte wat zij wil, is het antwoord: „Slapen, slapen.” De verpleging oefent enige druk op de huisarts uit in de richting van euthanasie. Na overleg met Van Oijen zwicht zij voor de druk en verhoogt de dosis van morfinepleisters (van 75 naar 125 microgram), waardoor mevrouw Baars in onomkeerbare coma geraakt.

Maandag geeft Van Oijen een recept voor valium om patiënte te kalmeren. Dinsdagmorgen blijkt dat zij geen medicijn heeft gehad. Om lijden in de terminale fase te verzachten, geeft hij haar het erkende palliatieve middel fenobarbital. Hij vraagt de zorgmanager dit 's nachts nogmaals toe te dienen. Ook dit gebeurt niet.

De volgende morgen kan Van Oijen de „rotzooi opruimen.” Mevrouw Baars ligt met een luier in de viezigheid en de stank. Zij heeft de haperende, hortende en stotende ademhaling die hoort bij de laatste fase van een coma. Verschonen leidt wellicht tot haar dood. Als de dochters zeggen dat zij dit een hond nog niet zouden aandoen, legt Van Oijen het hart stil door middel van een alloferine-injectie.

Wegbezuinigd
Op de overlijdensverklaring schrijft hij te onrechte: „natuurlijke dood.” Onmiddellijk na het overlijden stelt hij directeur Van Essen voor samen naar de inspecteur voor de gezondheidszorg te gaan. De directeur laat niets van zich horen. Hij doet via de inspecteur aangifte bij justitie. Omdat de arts „naar eer en geweten” heeft gehandeld, wordt hij ondanks de formele veroordeling „moord”, niet door het Amsterdamse hof vervolgd.

Van Oijen is verbitterd over de tegenwerking van De Open Hof en over het gebrek aan kwalitatief goede zorg. Dat de toestand uiteindelijk weerzinwekkend is, en niet meer te beheren, komt mede door het gebrek aan elementaire zorg. In een eerder stadium zou goede palliatieve zorgverlening wellicht opvallende successen hebben gegeven. Van Essen heeft deze feiten niet ontkend.

Eerder schreef W. van Hengel in deze krant dat de vitaminevoorziening van ouderen die in verzorgings- en verpleeghuizen verblijven, zorgwekkend is. Van de niet-chirurgische patiënten die in het ziekenhuis op een afdeling interne geneeskunde worden opgenomen, is de helft in meer of mindere mate ondervoed en bij ontslag is dat slechts weinig verbeterd. Die ondervoeding vergroot het risico op complicaties. De voeding –bereid in megakeukens– bevat weinig waardevolle voedingsstoffen. Bovendien eten bejaarden vaak slecht, vooral als ze oud zijn. Diëtisten zijn goeddeels wegbezuinigd.

Verpleeghuizen kampen met het probleem dat extra vitaminen geld kosten en dat geld is er niet. Gelukkig overwegen ziektekostenverzekeraars vitaminen in het pakket op te nemen. Want goede voeding is noodzakelijk voor onder meer een gezonde huid en een gezonde huid bewaart voor doorligwonden. Dat is ook belangrijk, omdat dergelijke wonden slechts in de helft van het aantal gevallen worden gesignaleerd; en als de kwaal eenmaal wordt ontdekt, is behandeling buitengewoon gecompliceerd geworden.

Willekeur
De ingreep van Van Oijen wordt beschreven als ”terminale sedatie” (het toedienen van kalmerende middelen in de laatste levensfase). Dat is een struikelblok. Correct toegepaste diepe sedatie verkort het leven níet. Maar valt er iets te sederen, te verzachten bij deze stervende vrouw?

Patiënte wordt beschreven als „niet aanspreekbaar.” Wellicht moeten we dit –gezien de verdere beschrijving– opvatten als wilsonbekwaam geworden en waarschijnlijk ook zonder bewustzijn van lijden. Het zijn de dochters die lijden. Dat maakt het ingrijpen van de arts in juridisch opzicht heel gevaarlijk (hoe begrijpelijk zo'n ingrijpen ook zou kunnen zijn).

Bovendien is het gebruikte alloferine geen sedativum, maar een spierverslapper. Bij toediening van een adequate dosis alloferine ondergaat de patiënt binnen drie minuten een totale spierverslapping, waardoor deze letterlijk stikt. Wanneer de dosis niet-adequaat is, ontstaat een uiterst onaangename spierzwakte en gedeeltelijke verslapping van het middenrif. Daaraan hoeft de patiënt niet te overlijden.

„Ik vind dat de Nederlandse samenleving, inclusief justitie, er maar op moet vertrouwen dat de in Nederland opgeleide artsen integer zijn en hun best doen. Nederlandse (huis)artsen horen door hun waarneemgroep te worden getoetst op hun motieven en medisch-technisch handelen”, aldus een huisarts uit Sneek in Medisch Contact. Anders gezegd: een diefstal moet worden beoordeeld door het gilde van de dieven. Maakt het artsenexamen de mens verhevener?

Daags na de uitspraak van het Amsterdamse hof melden twee rechtssociologen van de Universiteit Groningen in dagblad Trouw dat artsen „geenszins” vrijuit gaan als er geen sprake is van ziekte of uitzichtloos lijden: „De rechter houdt bij euthanasie een vinger in de pap.” Artsen en verpleegkundigen laten zich voorstaan op goed hulpverlenerschap (en dat geldt gelukkig voor velen!) en rechtsgeleerden doen ons geloven dat de juridische controle is gewaarborgd, doch in onze cultuur zijn wij steeds meer overgeleverd aan willekeur.

Kanonpoeder
Bij het eerste lustrum van het Nederlands Artsen Verbond in 1977 zette wijlen prof. dr. G. A. Lindeboom (1905-1986) euthanasie in historisch perspectief. Daarin citeerde hij de godvrezende Ambroise Paré (1510-1590). Als lijf- en legerchirurg van de koning trekt hij met het overwinnende Franse leger de straten van Turijn binnen. Een golf van groot medelijden overvalt Paré als hij de beenderen van overledenen en stervenden onder de hoeven van de paarden hoort kraken.

Om voor zijn paard en knecht onderdak te vinden, gaat hij een stal binnen. Daar treft hij vier dode en drie levende soldaten aan. De levenden steunen tegen de muur, hun gezicht is geheel verminkt: ze zien niet, horen niet en spreken niet en hun kleren gloeien van het kanonpoeder dat hen heeft verbrand.

Dan komt er een oude soldaat binnen. Hij vraagt aan de met deernis bezette chirurg of er nog enig redmiddel is. De heelmeester schudt zijn hoofd. Zonder iets te zeggen treedt de soldaat dan plotseling op het drietal toe en snijdt hun keel door. Bij het zien van die grote wreedheid zegt Paré dat de soldaat een slecht mens is. De soldaat antwoordt dat hij God bad dat, als hij zo zou zijn toegetakeld, er iemand werd gevonden die met hem hetzelfde deed, om niet op een ellendige wijze te sterven.

Zie hier het probleem van de euthanasie letterlijk op de snede van het mes! Twee personen, ten diepste bewogen door uiterst menselijk lijden, die geheel verschillend reageren. Beide figuren in het halfduister van die stal in Turijn hebben als het ware een symbolische betekenis. De soldaat komt naar voren uit de samenleving en treedt vervuld van medelijden dadelijk handelend op.

Achter de gestalte van de niet minder bewogen Paré zien we het gezicht van Hippocrates opdoemen. Op zijn naam staat de 25 eeuwen oude eed der geneeskundigen. Daarin staat zonder aarzeling het primaire gegeven ”Ik zal aan niemand –ook niet op zijn verzoek– enig dodelijk geneesmiddel toedienen, noch mij lenen tot enig advies van dien aard”. Deze woorden willen vastheid geven aan het geweten van de arts dat soms vanwege onvermoede, onverwachte en uitzichtloze situaties in twijfel kan raken.

De auteur is directeur van de Nederlandse Patiënten Vereniging (NPV)