KNMG-bundel illustreert klimaat in gezondheidszorg

De les na 25 jaar
euthanasiebeleid

De ontwikkelingen op euthanasiegebied staan niet stil. Tot 1 november moesten gevallen van levensbeëindigend handelen via de gemeentelijke lijkschouwer gemeld worden bij de officier van justitie. Nu gaat de melding van een arts die euthanasie toepaste eerst naar een regionale commissie die moet beoordelen of de zorgvuldigheidseisen goed zijn toegepast. Justitie is dus meer op afstand gezet. De bedoeling hiervan is dat artsen meer gevallen van euthanasie gaan melden dan ze tot nu toe deden (in 1995 was dit slechts 41 procent). Een belangrijke bijdrage aan de huidige discussie is ”Levensbeëindigend handelen door een arts: tussen norm en praktijk”, dat mede onder verantwoordelijkheid van de artsenorganisatie KNMG vorig jaar uitkwam. Het is een bundel van vijftien bijdragen, samengesteld door prof. mr. J. Legemaate en KNMG-medewerker dr. R. J. M. Dillmann.

Inmiddels is een voorstel van het kabinet in behandeling dat een wettelijke aanvaarding inhoudt van euthanasie als aan bepaalde voorwaarden is voldaan. Terwijl nu euthanasie formeel niet mag en de arts dus moet kunnen aantonen dat hij aan de zorgvuldigheidseisen heeft voldaan, zal onder de nieuwe wet de bewijslast dat aan zorgvuldigheidseisen is voldaan, bij de officier van justitie liggen. Het wetsvoorstel is een gevolg van de ontwikkeling dat euthanasie steeds gewoner wordt. De norm volgt de praktijk.

Wankele basis
Dr. Dillmann gaat in op de vraag waarom een arts moreel gerechtigd zou zijn om tot euthanasie over te gaan. Hij stelt dat die morele legitimatie ligt in het „ondraaglijk lijden”, niet primair in het verzoek van de patiënt. Hij pleit dan ook voor nadere verheldering van dit criterium ondraaglijk lijden en voor toetsing hiervan wanneer euthanasie is toegepast.

In bepaalde situaties niet overgaan tot euthanasie kan volgens Dillmann worden opgevat als onbarmhartigheid. Toepassing van euthanasie betekent weliswaar een overschrijding van een fundamentele morele norm, maar de nood van de patiënt kan van deze overschrijding met een beroep op barmhartigheid, een deugd maken. Een belangrijke voorwaarde is dan wel dat adequate palliatieve zorg beschikbaar is, aldus Dillmann.

Inmiddels is bekend dat in veel situaties dat onvoldoende het geval is. Daarmee heeft volgens de regel van Dillmann een groot gedeelte van de huidige euthanasiepraktijk dus een wankele morele basis. Zijn stelling dat de arts zich een oordeel moet vormen over het ondraaglijke lijden van de patiënt alvorens tot euthanasie over te gaan, omdat hij anders zichzelf als morele actor uitschakelt, is vanuit het artsenstandpunt begrijpelijk.

Het gevaar van deze stelling is dat hiermee de basis is gelegd voor overgang van euthanasie (dat is op verzoek van de patiënt) naar levensbeëindiging niet op verzoek. Immers, ook wanneer een patiënt niet meer om levensbeëindiging kan vragen, kan het lijden in de ogen van de arts zo ernstig zijn dat hij euthanasie geoorloofd zou achten. Als dan het lijden de belangrijkste grond is voor levensbeëindiging, zal de neiging bestaan voorbij te gaan aan de voorwaarde dat ook van een verzoek sprake moet zijn.

Een tweede probleem met zijn stellingname is, dat als niet toepassen van euthanasie in bepaalde situaties onbarmhartig is, artsen die geen euthanasie toepassen dus onbarmhartig en ethisch laakbaar zijn. Dit standpunt bevat dus een duidelijke morele druk om een principiële afwijzing van euthanasie te laten varen.

Juridisch
Prof. Legemaate laat zien dat de medische professie een zeer belangrijke rol heeft gespeeld bij het aanvaardbaar maken van euthanasie. Toch meent hij dat „met betrekking tot euthanasie de verhouding tussen de juridische verantwoordelijkheden en die van de medische professie goed in balans is.” (blz. 30) Vervolgens: „Het primaat van de normontwikkeling ligt bij de medische beroepsgroep, maar de rechter houdt een eigen verantwoordelijkheid.”

Het is echter maar de vraag of het terecht is dat inzake beslissingen over opzettelijke levensbeëindiging de normontwikkeling moet liggen bij één bepaalde beroepsgroep, die bovendien moeilijk controleerbaar is op dit punt. Interessant is ook dat Legemaate zegt dat een structurele toepassing van een beroep op „overmacht” (art. 40 Str.) aan de bedoeling van de wetgever voorbijgaat.

Dit is onder meer door het Lindeboom Instituut altijd beweerd. Maar de oplossing van Legemaate, namelijk strafrechtelijk acceptatie van euthanasie, is niet aanvaardbaar. Overigens is Legemaate van mening dat euthanasie niet gerekend kan worden tot normaal medisch handelen (blz. 29).

In hoofdstuk 3 gaat A. Kors, ambtenaar op het ministerie van Justitie, in op de inhoud en strekking van de meldingsprocedure. Een tamelijk feitelijk verhaal. Interessant is zijn opmerking dat van de zesduizend gevallen van euthanasie die tussen 1991 en 1995 gemeld werden, 120 gevallen uitvoeriger door de procureurs-generaal werden besproken. Al deze gevallen werden aan de minister van Justitie ter besluitvorming voorgelegd (blz. 56). Dit lijkt mij een dubieuze zaak. Rechtsvinding en -handhaving kan zo op een wezenlijk punt afhankelijk worden van specifiek politieke belangen en afwegingen.

Weigeren
Over de weigerende arts spreekt prof. dr. C. Spreeuwenberg in hoofdstuk 8. Hij bespreekt hierin gegevens van het onderzoek van Van der Wal en Van der Maas die betrekking hebben op weigeringen om in te gaan op een verzoek om euthanasie en de daarvoor aangevoerde redenen. Centrale stelling van zijn hoofdstuk is dat euthanasie en hulp bij zelfdoding wel zijn te beschouwen als medische handelingen, maar niet als normále medische handelingen die gerekend worden tot het góed hulpverlenerschap waartoe de wet artsen verplícht.

Levensbeëindiging behoort niet tot de medisch-professionele standaard, omdat maatschappelijke en ethische normen zich hiertegen verzetten. Als het wel tot die standaard zou behoren, zou elke arts in beginsel euthanasie moeten toepassen. Deze stellingname geeft op dit moment duidelijkheid.

Maar de verwijzing naar de maatschappelijke en ethische normen roept de vraag op of, zeker als euthanasie strafrechtelijk is aanvaard, we niet toegroeien naar een toestand waarin euthanasie wel tot de medisch-professionele standaard behoort. Dan moet het door iedere arts in beginsel onder omstandigheden toegepast moet worden. Aan dat wat tot de medisch-professionele standaard behoort, kan een individuele arts zich namelijk ook niet op grond van gewetensbezwaren onttrekken. Duidelijkheid op dit punt wordt in dit hoofdstuk noch elders in het boek gegeven.

Evaluatie
Ik sluit deze bespreking af met enkele meer algemene opmerkingen over dit boek.

1) Het boek is verplichte leesstof voor degenen die op de hoogte willen blijven van de Nederlandse euthanasiediscussie. Er worden veel gegevens en overwegingen aangevoerd over de ontwikkelingen in Nederland en over de praktijk van levensbeëindigend handelen door artsen.

2) De teneur van het hele boek is gericht op een verdere regeling, stroomlijning en zorgvuldige uitvoering van levensbeëindiging al dan niet op verzoek. Fundamenteel kritische geluiden over de huidige ontwikkelingen in Nederland op dit punt worden niet gehoord. Ook de literatuurverwijzingen hebben in hoge mate betrekking op publicaties uit hetzelfde circuit als waartoe de auteurs behoren. Publicaties van tegenstanders van de huidige ontwikkelingen komen niet of nauwelijks aan bod.

Ook publicaties uit het buitenland die legalisering van euthanasie afwijzen, worden niet genoemd. Zo verscheen in 1994 een uitvoerig rapport van een commissie van het Britse Hogerhuis die zich had gebogen over de vraag of legalisering van euthanasie wenselijk zou zijn. Verscheidene leden waren aanvankelijk voorstander van een voorzichtige legalisering. Enkele leden van die commissie hebben ook de situatie in Nederland bestudeerd. Na afloop van de studie was de commissie unaniem van mening dat legalisering niet wenselijk was.

In 1996 publiceerde de Deense nationale commissie voor medische ethiek ook een rapport over euthanasie. Op één lid van de zeventien na wees de hele commissie legalisering van euthanasie af. Aan beide publicaties gaat het Nederlandse gezondheidszorgestablishment ten enenmale voorbij.

Verandering van cultuur
Na 25 jaar euthanasie wordt de fundamentele vraag naar de morele en juridische aanvaardbaarheid van euthanasie niet meer gesteld. De discussie gaat hooguit nog over de meest aannemelijke rechtvaardiging en over de best mogelijke regeling en uitvoering. Een fundamentele bezinning op de betekenis van ethische en juridische aanvaarding van euthanasie voor de rol van de arts in de samenleving en voor de cultuurontwikkeling als geheel ontbreekt. Wezenlijk voor iedere cultuur is onder meer de wijze waarop daarin wordt omgegaan met dood en sterven. Treden in dit opzicht belangrijke wijzigingen op, dan betekent dat een verandering van de cultuur als geheel.

3) Ook het feit dat euthanasie in de meeste gevallen op een totaal oncontroleerbare wijze wordt toegepast, leidt slechts tot voorstellen tot verbeteringen van procedures. Dat hiermee de rechtsbescherming van het leven van de burger en dus de rechtsstaat gemoeid is, lijkt niet te worden opgemerkt.

4) Er is in het boek weinig te bespeuren van bezorgdheid over de ontwikkelingen in Nederland (eerder het tegendeel) en van een streven het aantal gevallen van euthanasie terug te dringen. Weliswaar noemen enkele auteurs bij de bespreking van de zorgvuldigheidseisen dat er geen reële alternatieven meer moeten zijn om het lijden te verlichten en dat dus goede palliatieve zorg geboden moet worden. Maar nergens wordt dit uitgewerkt.

Palliatieve zorg
Nog minder wordt erkend dat in veel situaties in Nederland die goede integrale palliatieve zorg in feite niet aanwezig is. Dit is geen aanklacht tegen de Nederlandse artsen in het algemeen, maar slechts een constatering dat er op het terrein van de palliatieve zorg de laatste tijd zoveel is gebeurd dat veel artsen dat niet weten en de mogelijkheden daartoe niet hebben.

Nergens in het boek wordt echter ingegaan op de vraag in hoeverre nu in Nederland invoering van goede palliatieve zorg de euthanasiepraktijk zou kunnen terugdringen; nergens wordt een pleidooi gevoerd voor verbetering van de mogelijkheden op dit punt. De tegenwerping dat dit boek een ander onderwerp heeft, lijkt mij een zwak verweer.

Het is een bundel die is samengesteld naar aanleiding van 25 jaar euthanasiebeleid in Nederland. Dan blijkt de belangrijkste les niet te zijn dat goede palliatieve zorg veruit de meeste verzoeken om euthanasie kan wegnemen en dat het streven daarop gericht zou moeten zijn. De les is: hoe kunnen we de euthanasiepraktijk beter regelen en „zorgvuldiger” maken.

5) Het boek geeft ook een treffende illustratie van het geseculariseerde denkklimaat in het gezondheidszorgestablishment. Over godsdienst en geloof wordt in het boek niet gesproken. Zij lijken geen rol te spelen of men zwijgt daarover in het publieke debat. Ten minste van sommige auteurs is bekend dat godsdienst in hun eigen leven wel een rol speelt. In het boek ontbreekt iedere verwijzing naar God of eeuwigheid, evenals iedere fundamentele bezinning op lijden en dood in relatie tot de besproken ontwikkelingen.

Kortom, het is een boek dat enerzijds veel biedt. Maar tegelijkertijd een boek dat juist om wat níet aan de orde komt, onthutsend is. En het meest onthutsende is misschien nog wel dat zo weinigen dat nog onthutsend vinden. Het contrast tussen het overheersende moderne levensgevoel en een leven uit het christelijke geloof wordt steeds groter. Dat maakt de opdracht aan hen die de naam van Christus dragen om het licht van het Evangelie te doen schijnen met woord en daad des te dringender.