Recensie door drs. J. A. Coster – 29 september 1998

Rapport Wetenschapswinkel wil intensivering voorlichting

Lang niet alles over
reageerbuisbaby bekend

In vitro fertilisatie (ivf), intracytoplasmatische sperma-injectie (icsi), cryopreservatie. De technieken achter deze termen brengen hoop, soms teleurstelling en ook blijdschap. Ze worden toegepast in situaties waarin vroeger werd gesproken van definitieve onvruchtbaarheid. Inmiddels is de reageerbuisbevruchting een ingeburgerde behandelingsmethode. Of het op termijn ook veilig is, moet nog worden bewezen. De Wetenschapswinkel Biologie in Utrecht verkende de risico's.
Zoals bij elke nieuwe wetenschappelijke toepassing roept ook de praktijk van wat wij gemakshalve reageerbuisbevruchting noemen medische en ethische vragen op. Het gaat hieronder over de eerstgenoemde.

Ongeveer 10 procent van alle paren die een kind zouden willen, kampt met vruchtbaarheidsproblemen. Sinds de jaren zeventig is er een stormachtige ontwikkeling gaande op het gebied van de behandeling daarvan. Er zijn in Nederland reeds dertien (vergunningsplichtige) klinieken waar de zogenoemde kunstmatige bevruchting wordt uitgevoerd.

De maatschappelijke vraag lijkt toe te nemen. Dat hangt samen met de trend om het krijgen van het eerste kind uit te stellen, terwijl het een gegeven is dat de kans om zwanger te raken en een gezond kind te baren afhankelijk is van de leeftijd. Nu is naar schatting een op de honderd kinderen een ivf-kind. Dat aantal zal volgens de prognoses alleen nog maar toenemen.

Freya
Wie wil weten of er voor de kinderen gezondheidsrisico's kleven aan de gehanteerde methoden van kunstmatige bevruchting kan nog niet zo goed terecht in het voorlichtingsmateriaal. Freya, de patiëntenvereniging voor vruchtbaarheidsproblematiek, wilde daarom nagaan wat er bekend is over de risico's. Als daarvan sprake is, hoe moeten die dan in het voorlichtingsmateriaal worden verwerkt, zo vroeg de vereniging.

De Wetenschapswinkel Biologie in Utrecht zocht het uit, in samenwerking met de vakgroep didactiek van de faculteit biologie van de universiteit in de domstad. Gelukkig hoefden er geen harde, negatieve conclusies getrokken te worden. Wel krijgt de lezer een zeker gevoel van onbehagen: er staan net te veel “mitsen” en “maren” in om te concluderen dat voorlichting overbodig is, of dat kan worden volstaan met de mededeling “Geen gevaar”.

Indicatie
Het rapport geeft een overzicht van de indicaties voor onvruchtbaarheid bij mannen en vrouwen, en welke behandeling wordt toegepast. Naarmate zo'n lijst groeit, wordt de kans dat ivf in de 'oervorm' nog voldoet natuurlijk kleiner. Er werden alternatieve behandelingen ontwikkeld en combinaties van methoden toegepast.

Overigens is het niet geheel zeker dat de genoemde indicaties per se onvruchtbaarheid tot gevolg hebben. Daarom moet er een minimale periode van onvruchtbaarheid verlopen voordat tot ivf wordt overgegaan. Meestal gebeurt dat wat sneller als de vrouw wat ouder is.

Het rapport bespreekt drie behandelingsmethoden: ivf, icsi en cyopreservatie. In het eerste geval ondergaat de vrouw een intensieve hormoonbehandeling, waardoor de eicellen rijpen. Een aantal rijpe eicellen wordt uit de eierstok verwijderd en buiten het lichaam samengebracht met zaadcellen (sperma) van de man. De nu bevruchte eicellen ontwikkelen zich op een speciale voedingsbodem. Als de eerste delingsstadia achter de rug zijn, wordt een aantal van de zo verkregen embryo's in de baarmoeder gebracht om daar te volgroeien. Om zekerder te zijn van de bevruchting kan een zaadcel in de eicel geïnjecteerd worden (icsi).

Als de na ivf niet geïmplanteerde embryo's worden ingevroren (cyopreservatie), kunnen zij eventueel gebruikt worden als de eerste behandeling geen resultaat heeft. De vrouw hoeft dan niet de hele hormoonbehandeling van ivf weer te doorlopen.

Ingrijpend
Al met al is ivf dus een ingrijpende behandeling, zeker voor de vrouw. Er is nu wel zoveel bekend dat vanuit de theorie een aantal mogelijke afwijkingen kunnen worden beredeneerd. Bovendien weten we uit ander onderzoek dat sommige processen pas na een of meer generaties effect hebben. Juist over het langetermijneffect van ivf weten we nog niets. Dat leidt tot genoeg onbehagen om een tabel met “redenen voor ongerustheid” samen te stellen. Daarin staan erfelijke afwijkingen die te maken hebben met een verandering of beschadiging van de erfelijkheidsdragers. Er is ook sprake van niet-erfelijke storingen in de ontwikkeling voor de geboorte, bijvoorbeeld als gevolg van medicijngebruik van de moeder.

Eén verschijnsel behoeft extra uitleg: in het rapport is sprake van biologische selectie bij een natuurlijke bevruchting. De zaadcellen 'zwemmen' bij een natuurlijke bevruchting naar de eicel. De zaadcel die de eicel bevrucht moet daarmee versmelten. Niet alle zaadcellen zijn 'vlug', andere zijn niet in staat in de eicel door te dringen. Stel dat dat te maken heeft met erfelijke defecten, dan krijgen deze cellen in de natuur nauwelijks kans die door te geven.

Bij ivf is de af te leggen afstand nihil en zijn de omstandigheden anders. Bij icsi wordt de zaadcel door de laborant –zij het na een grondige selectie– in de eicel gebracht. In beide gevallen kun je biologisch gezegd, spreken van een verminderde selectie.

Vragen
Het is geruststellend dat de Gezondheidsraad na een uitgebreid literatuuronderzoek concludeert dat er geen aanwijzingen zijn dat ivf-kinderen vergeleken met hun normaal verwekte leeftijdgenoten een verhoogde kans op aangeboren afwijkingen hebben.

Wat de effecten van de hormoonbehandeling van de vrouw op de erfelijkheidsdragers van het kind zijn, is echter nog niet duidelijk. Uit wat al wel bekend werd, is geen reden voor ongerustheid te distilleren.

Naar het (gedeeltelijk) wegvallen van de biologische selectie op de zaadcellen en het groeien op een medium van de bevruchte eicel is nauwelijks onderzoek gedaan. Daar blijven dus vragen.

Wel is het grotere aantal vroeggeboorten na ivf bekend en het daardoor lagere geboortegewicht. Dat heeft natuurlijk te maken met het feit dat meerdere embryo's worden geïmplanteerd. De kans op een meerling is dus groter dan bij een natuurlijke bevruchting. De problemen die zich voordoen na zo'n vroeggeboorte zijn: onvolgroeide longen en een verhoogde kans op infecties. De sterftecijfers onder deze kinderen zijn hoog. Daarom worden er tegenwoordig vrijwel nooit meer dan twee embryo's in de baarmoeder gebracht.

Hogere cijfers voor vroeggeboorte en een lager geboortegewicht komen echter ook voor bij ivf-eenlingen. Hoe dat komt, weet men nog niet. Het geeft natuurlijk wel te denken, evenals het feit dat er bij ivf-ers vaker groeivertraging wordt gemeld. Er wordt onderzoek gedaan naar de oorzaak van deze afwijkende ontwikkeling. Daarbij wordt gekeken of ze terug te voeren is op de ivf-behandeling of op het profiel van de moeders. Ongetwijfeld zal dan ook de mogelijkheid van een combinatie van beide aan de orde komen.

Zorg
Meer zorg is er in het verslag over de icsi-behandeling. Dat er geen direct verband aan te tonen is tussen deze toepassing en aangeboren afwijkingen, zoals vermeld wordt, is omstreden. Australisch onderzoek toont aan van wel, Belgische medici komen tot de conclusie dat het niet zo is. Beide onderzoeken werden in het vaktijdschrift The Lancet eind mei beschreven.

De kans dat een kind afwijkingen op de erfelijkheidsdragers meekrijgt, is wel groter dan bij normaal geborenen. De hoogleraar F. van der Veen wijdde er op 3 juni zelfs zijn inaugurele rede aan. Dikwijls gaat het dan over een afwijking van een geslachtschromosoom, of over een chromosoom extra. Nu dat bekend is, is de zorg in het rapport over de injectiemethode goed te begrijpen. Er is echter nauwelijks onderzoek naar gedaan. In ieder geval is er wel de (vrijwillige) afspraak dat er voorlopig geen chirurgisch verkregen zaadcellen zullen worden geïmplanteerd.

Het bevriezen van embryo's schijnt geen effect te hebben op de latere levensvatbaarheid van het embryo. Ook hier wordt nadrukkelijk gesteld dat wat bekend is, alleen maar wetenschap is gebaseerd op kortetermijnervaringen.

Al met al is het verslag dus een verhaal met een bezorgde ondertoon. Geen wonder dat de aanbevelingen aandringen op uitvoeriger voorlichting. Ook daarin zullen veel onzekerheden staan. Onder andere dat er nog geen kennis is over de invloed van de behandelingsmethode op volgende generaties. Een reden om voorzichtig te zijn.