Gevaarlijke genen?

Zo begint het advies over gentherapie dat de Gezondheidsraad precies een jaar geleden uitbracht. De toepassingsmogelijkheden op biomedisch terrein hebben betrekking op zowel diagnostiek als therapie van allerlei aandoeningen.

Van steeds meer aandoeningen die teruggaan op een 'foutje', een mutatie in een gen en die overerven volgens de wetten van Mendel, wordt directe diagnostiek mogelijk. Tot voor kort richtte de medische genetica zich vooral op dergelijke erfelijk bepaalde aandoeningen. Maar dat is in snel tempo aan het veranderen. Bij steeds meer 'gewone', veelvoorkomende ziekten blijken genetische factoren een meer of minder grote rol te spelen. Zo blijkt bijvoorbeeld bij het ontstaan van een klein deel van de borstkanker bij vrouwen een mutatie in bepaalde genen (het zogenaamde BRCA1-gen of BRCA2-gen) een grote rol te spelen. Een vorm van kanker van de dikke darm (FAP) en vormen van hart- en vaatziekten gaan terug op bepaalde genmutaties die inmiddels opgespoord kunnen worden.

Het aantal tests waarmee kan worden vastgesteld of iemand erfelijke aanleg heeft voor een bepaalde aandoening, neemt toe. Dit is een belangrijk gevolg van het zogenaamde Humaan Genoom Project, een internationaal gecoördineerd onderzoek van het menselijke genoom (het genoom is een voor de soort kenmerkende set van erfelijke informatie). Het doel is de menselijke erfelijke informatie in kaart te brengen en op te helderen.

De mate waarin van erfelijke aanleg sprake is, kan overigens heel sterk verschillen. Bij sommige genmutaties is het optreden van een ziekte welhaast zeker, al zal de ernst van de symptomen soms sterk kunnen verschillen bij verschillende personen. Bij andere mutaties is sprake van een licht tot sterk verhoogde kans dat zich een bepaalde aandoening zal manifesteren. Soms betekent aanleg dat alleen onder speciale omstandigheden zich een ziekte manifesteert.

Medisch gevaarlijk
We zien dus dat het mogelijk is voor steeds meer aandoeningen een meer of minder sterke aanleg vast te stellen voordat de aandoening zich manifesteert. De meeste mensen hebben waarschijnlijk wel één of enkele van die 'gevaarlijke' genen. Gelukkig hebben velen ook 'beschermende' genen, die de kwalijke werking van de gevaarlijke genen kunnen tegengaan. Toch kunnen die gevaarlijke genen soms een donkere schaduw over het leven leggen.

In een aantal gevallen biedt voorspellend genetisch onderzoek de mogelijkheid om vroegtijdig therapeutisch in te grijpen. Soms kan het optreden van een genetisch bepaalde aandoening door gerichte maatregelen worden voorkomen. Dit is het geval bij PKU en CHT, twee stofwisselingsziekten waarop alle pasgeborenen via de zogenaamde hielprik worden onderzocht.

In veel gevallen kan er medisch niet veel worden gedaan, maar ook dan willen mensen soms hun risico weten in verband met levensplanning. Die genetische tests zijn ook mogelijk bij het ongeboren kind; wanneer een genetisch defect of risico wordt vastgesteld kan de vrouw besluiten tot abortus provocatus. Al komt dit tot nu toe in het kader van voorspellend genetisch onderzoek niet veel voor.

Deze geschetste ontwikkeling heeft het afgelopen decennium ook een discussie losgemaakt over het gebruik van dit soort genetische kennis in maatschappelijke verbanden. Voor werkgevers, aanbieders van levensverzekeringen en arbeidsongeschiktheidsverzekeringen kan kennis van genetische risico's interessant zijn, bijvoorbeeld om de premiehoogte op het risico te kunnen afstemmen. Momenteel nemen de verzekeraars een moratorium in acht dat inhoudt dat men bij levensverzekeringen beneden de ƒ 300.000 en bij arbeidsongeschiktheidsverzekeringen onder de ƒ 60.000 voor het eerste jaar en ƒ 40.000 per jaar voor de volgende jaren, niet vraagt om een genetisch onderzoek en ook niet vraagt naar reeds bij de cliënt aanwezige kennis over genetische risico's.

Ondanks deze regelingen blijken er in de praktijk soms toch problemen te zijn op dit punt. Soms blijkt een genetische test van belang in het kader van een sollicitatie. En het komt ook voor dat mensen afzien van erfelijkheidsonderzoek uit vrees voor maatschappelijke consequenties. Het blijkt dus dat we ook in maatschappelijk opzicht 'gevaarlijke' genen kunnen hebben.

Zowel door zorgaanbieders, patiënten als verzekeraars en de politiek wordt veel nagedacht over regelgeving, afspraken en procedures om zowel in de medische als in de maatschappelijke context het gebruik van genetische tests en van de daaruit verkregen kennis omtrent gevaarlijke genen in zo goed mogelijke banen te leiden. Vaak hanteert men daarbij het veelgebruikte morele kader van vier ethische principes. Dat zijn respect voor de autonomie van de patiënt, weldoen, niet-schaden en rechtvaardigheid.

In de klinische genetica komt het autonomieprincipe vooral tot uitdrukking in de regel dat de counseling (de individuele erfelijkheidsvoorlichting) moet plaatsvinden op een niet-directieve manier. Dit wil zeggen op een wijze die de adviesvrager geheel vrijlaat een besluit te nemen overeenkomstig de eigen opvattingen en normen.

Met behulp van dit morele kader en mede hiervan afgeleide regelgeving probeert men de groeiende mogelijkheden van de genetica in goede banen te leiden. Ongetwijfeld is op dit vlak veel goed werk verricht. Zo is door de Wet op de medische keuringen, die met ingang van 1 januari 1998 van kracht is geworden, voorlopig geregeld dat bij aanstellingen en bij arbeidsongeschiktheids- en levensverzekeringen onder de eerdergenoemde bedragen niet gevraagd mag worden naar genetische gegevens. Echter, ten aanzien van arbeidsongeschiktheids- en levensverzekeringen geldt het genoemde moratorium vooralsnog als uitvoeringsregeling van die wet, maar voor een definitieve regeling is nader overleg nodig tussen betrokken partijen. De dreiging dat op termijn op dit punt toch problemen zullen ontstaan, is dan ook nog steeds reëel.

Het is dan ook de vraag of we op termijn de snelle ontwikkelingen in de (medische) genetica met de thans vigerende morele en juridische kaders ethisch binnen de perken zullen kunnen houden. Waarom is dat de vraag? Omdat het genoemde morele en juridische kader onvoldoende tegenwicht biedt tegen historisch en cultureel bepaalde drijvende krachten achter die ontwikkelingen in de genetica en in de samenleving.

Onwenselijk
Een analyse leert dat misbruik van genetica in het verleden onder meer te maken had met een deterministisch genbegrip en het streven met behulp van wetenschap en techniek de voortplanting zo te sturen dat de gezondheid van het nageslacht werd bevorderd. Dat deterministisch genbegrip overheerst nog steeds.

De aandacht voor genetische invloeden bij veel ziekten kan in de samenleving een beeld oproepen van de genetische bepaaldheid, niet alleen van ziekterisico's, maar van eigenschappen en gedrag van mensen in het algemeen. Deze concentratie op genetische factoren kan onwenselijke ontwikkelingen oproepen in de geneeskunde en in de samenleving.

In de geneeskunde kan een overschatting van de rol van genen leiden tot een aanbod van genetische tests zonder dat voldoende duidelijk is wat de betekenis is van de uitslag voor de patiënt of zonder dat er voldoende begeleiding geboden kan worden in de interpretatie en verwerking ervan. Mensen krijgen prematuur een diagnose te horen, die evenwel een grote psychosociale invloed kan hebben, en/of een therapie aangeboden. Hierdoor zou onnodig en ongerechtvaardigd lijden teweeggebracht worden.

Maatschappelijk terrein
Op maatschappelijk terrein kunnen de gevolgen van een overschatting van de genetische bijdrage aan “eigenschappen” nog vérstrekkender zijn. De geschiedenis van de (eu)genetica laat ons zien dat, eventueel gepopulariseerde, wetenschappelijke opvattingen en modellen nauw kunnen samenhangen met politieke opvattingen, sociale posities en machtsverhoudingen. Met „samenhangen” wordt bedoeld een onderlinge verbondenheid en beïnvloeding. De vermeende genetische bepaaldheid van menselijke eigenschappen is ook gebruikt als 'wetenschappelijke' verpakking van de eigen politieke opvatting om eigen sociale posities veilig te stellen. Niet zelden was dat een ideologie die weinig zag in sociale veranderingen, omdat gedrag immers door de genen bepaald werd.

De toenemende kennis van de genetische component van veel ziekten zal ertoe leiden dat van mensen meer en meer een individueel „genetisch risicoprofiel” opgesteld kan worden, zo verwacht men. Mede door de wetenschappelijke aandacht voor genetische risico's zal aan de uitslag van genetische tests ook bij multifactoriële aandoeningen grote waarde wordt gehecht.

Die risico's zullen voor een (goed) deel beïnvloedbaar zijn door aanpassingen in levensstijl en medische controle en eventueel therapie. Een verdere medicalisering, of beter geneticalisering van het leven moet dan ook worden verwacht. In de gezondheidszorg kan dat een verschuiving meebrengen van behandeling van verzorging van zieke mensen naar de begeleiding van individueel gezondheidsmanagement. In een maatschappelijk klimaat van privatisering van sociale voorzieningen naar instituties die in principe een individualisering van risico's nastreven, kan dit ertoe leiden dat ziekte als eigen schuld wordt gezien.

Een stap verder is maatschappelijke drang tot gezond gedrag, eventueel gevolgd door feitelijke maatschappelijke achterstelling of financiële problemen voor de 'overtreders'. Een dergelijke tendens kan zich ook op het terrein van de voortplanting doen gevoelen. De geschiedenis van de genetica wijst erop dat een verband kan worden gelegd tussen een materialistisch genbegrip en het streven naar beheersing van de voortplanting. Wanneer genen sturende en bepalende moleculen zijn, dan bieden zij een goede mogelijkheid tot het manipuleren van levende organismen.

In een samenleving waarin de voortplanting reeds in hoge mate gepland en gemedicaliseerd is, voortdurend nieuwe voortplantingstechnieken worden ontwikkeld en aangeboden en waarin gezondheid als hoogste waarde geldt, is een dergelijke ontwikkeling niet vergezocht.

Een zekere sociale druk om ervoor te zorgen dat geen kind met een handicap wordt geboren, wordt door (aanstaande) ouders nu soms al duidelijk gevoeld.

In dit verband is het evenwel niet hoopgevend dat de KNMG recent stelde dat zij prenatale diagnostiek en eventueel pre-implantatie-diagnostiek met het oog op selectieve verwijdering van een aangedane vrucht, bijvoorbeeld ook bij erfelijke aanleg voor enkele vormen van deels behandelbare kanker, in beginsel ethisch aanvaardbaar vindt. En dat terwijl ten aanzien van de preciese risico's en therapeutische mogelijkheden nog veel onzekerheden bestaan, wat het rapport ook zelf aangeeft. Toepassing van die mogelijkheden zou naar mijn overtuiging niet alleen op zichzelf ethisch bezwaarlijk zijn, maar ook de drang tot gezondheid in de samenleving versterken.

Van onderop
Deze ontwikkelingen tezamen kunnen naar mijn overtuiging aanleiding geven tot wat we “eugenetica van onderop” kunnen noemen. Een vorm van eugenetica die in eerste instantie het gevolg lijkt van vrije keuzen van mensen. Maar dat zijn dan wel keuzen die worden aangeboden door de gezondheidszorg als gevolg van medisch-technische voortgang waarachter bepaalde opvattingen over het gen en over mens en maatschappij schuilgaan. En die vervolgens ook door sociale en institutionele druk gestuurd worden.

In een liberale samenleving waarin de overheid de uitkomst van maatschappelijke discussies in wetgeving vastlegt, zal uiteindelijk het recht van de maatschappelijk sterkste zegevieren. Deze wint namelijk per definitie de maatschappelijke discussie. Wie die sterksten zullen zijn, is niet eenvoudig te voorspellen. Maar het ligt niet voor de hand dat het de mensen zullen zijn met gevaarlijke genen.

Betekent dit dat van de nieuwe genetische mogelijkheden geen goed gebruik verwacht kan worden? Dat goede gebruik is op zichzelf ongetwijfeld mogelijk. Uit het bovenstaande kwam bijvoorbeeld reeds naar voren dat kennis van genetische risico's soms vroegtijdig zinvol therapeutisch ingrijpen mogelijk maakt. Maar de grote vraag is of het gebruik van die kennis tot het goede gebruik beperkt zal blijven. Of een eugenetica van onderop voorkomen kan worden. In zoverre een dergelijke eugenetica verbonden is met althans schijnbaar vrije keuzen, zal het morele kader dat nadruk legt op de autonomie van de hulpvrager en op non-directief counselen daartegen geen dam kunnen opwerpen.

Weliswaar bestaan in onze cultuur nog andere sterke tradities en instituties die zich tegen discriminatie en uitsluiting van mensen verzetten, zoals opvattingen over solidariteit en de zorgcultuur in veel instellingen. Maar mijns inziens moet worden betwijfeld of deze in het huidige culturele, maatschappelijke en politieke klimaat de geschetste onwenselijke sociale ontwikkelingen zullen kunnen voorkomen.

Andere richting
De volgende voor de hand liggende vraag is hoe dat eventueel wel zou kunnen. We zagen dat een belangrijk deel van het probleem wordt gevormd doordat in het denken over erfelijkheid een biologistisch mensbeeld en een deterministisch genbegrip overheersen. Aan de kritische kanttekeningen die bij dit genbegrip zijn te plaatsen, ga ik nu voorbij.

Voor een beter verstaan van de betekenis van genen in levende organismen, maken we gebruik van het denken van H. Dooyeweerd over de mens. Hij onderscheidt in de mens vier verschillende substructuren, die in het organisme evenwel zijn vervlochten tot één geïntegreerd geheel. Die substructuren zijn geen onderdelen, maar zijn als het ware vier invalshoeken van waaruit de mens bezien kan worden. Wat vereenvoudigd gezegd: de mens is een (fysiek) lichamelijk, een biotisch, een psychisch en een geestelijk wezen. Maar al die aspecten zijn in de mens tot één geheel geïntegreerd.

Die vier typeringen hangen samen met wat we vier organisatieniveaus in de mens zouden kunnen noemen. Dat zijn respectievelijk het niveau van de moleculen, de stof; het niveau van de cellen dat het eenvoudigste niveau vormt van het biologische leven; ten derde het niveau van het lichaam als geheel waarin het neuraal-hormonaal systeem een centrale rol vervult en tot slot het verantwoordelijk menselijk handelen waarin het menselijk “ik”, de geest, centraal staat. Dit laatste niveau is het meest typerende voor de mens, in de zin dat het niet bij andere levende organismen voorkomt.

Die verschillende niveaus en bijbehorende processen zijn weliswaar tot één geheel vervlochten, maar zijn niet tot elkaar herleidbaar. Dit betekent dus dat de levende cel niet te verklaren valt alleen vanuit eigenschappen en interacties van moleculen, dus met de wetten van natuur- en scheikunde. Het functioneren van het menselijk lichaam is niet te verklaren vanuit de eigenschappen en werking van cellen en het menselijk handelen en de menselijke verantwoordelijkheid is niet volledig verklaarbaar vanuit het functioneren van het lichaam.

Met betrekking tot erfelijkheid betekent dit dat het DNA met zijn nucleotidenvolgorden wel noodzakelijk is, maar dat het als molecuul beslist geen voldoende verklaring kan geven van erfelijke aanleg en eigenschappen. Tussen erfelijke informatie en lichamelijke en psychische kenmerken bestaat geen eenduidig lijnrecht verband. De wijze waarop erfelijke informatie in het lichamelijk bestaan functioneert, hangt mede af van de situatie waarin zij verkeert.

De substructuren zijn niet tot elkaar te herleiden, ze zijn onderling vervlochten en ten nauwste op elkaar betrokken. Van het DNA-niveau gaat invloed uit op het lichamelijk, psychisch en geestelijk functioneren.

De genen kunnen wel de mogelijkheden die iemand heeft beïnvloeden –soms zelfs drastisch– maar ze bepalen niet wat iemand daarmee doet en zeker niet de betekenis en de bestemming van het levensbootje.

Omgekeerd worden ook stofwisselingsprocessen en cellulaire processen beïnvloed door (deels onbewuste) psychische processen en door de wijze waarop de persoon zichzelf ervaart en zijn omstandigheden interpreteert; dus door de sensitieve substructuur en de act-structuur. Al deze factoren tezamen noem ik de symbolische factoren.

Dit betekent dat verschillen tussen mensen in lichamelijke en psychische kenmerken niet herleid kunnen worden tot verschillen in genetische factoren en omgevingsfactoren. Het “ik”, de mens als geestelijk, verantwoordelijk, interpreterend, symboliserend, handelend en reagerend wezen is dan uit beeld verdwenen. Aan de twee assen van genetische factoren en omgevingsfactoren moet een derde worden toegevoegd, de as van de symbolische factoren, om de verschillen tussen mensen qua uiterlijk en gedrag te kunnen verklaren.

Zorgpraktijk
De strekking van mijn verhaal tot dusver is dat wanneer wij er in onze cultuur niet in slagen een realistischer en levensechter beeld te vormen van de bijdrage van genen aan eigenschappen van mensen (en van levende organismen in het algemeen), de groeiende genetische kennis tot toenemende problemen en onwenselijke ontwikkelingen zal leiden. Een eugenetica van onderop is een zo'n ontwikkeling. Regelgeving gebaseerd op het overheersende normatieve kader waarin respect voor autonomie centraal staat, zal daartegen onvoldoende tegenwicht bieden.

Het is dan ook van groot belang dat in de publiciteit op een evenwichtige en realistische wijze gesproken wordt over erfelijkheid en erfelijke aanleg. Het bovenstaande model is bedoeld als ondersteuning hiervoor. Hierin hebben met name onderzoekers en klinisch-genetici en de media een grote verantwoordelijkheid. Een implicatie hiervan voor beleid is dat alvorens een test naar de erfelijke aanleg voor een bepaalde aandoening in de klinische praktijk wordt ingevoerd, een zorgvuldige afweging plaatsvindt en zoveel mogelijk een eenduidig beleid wordt afgesproken ten aanzien van testen en eventuele medische behandeling.

In de klinische genetica heeft vanaf het begin de counseling, het informerende gesprek centraal gestaan. Gezien de heersende concentratie op genen en fixatie op techniek is het echter allerminst denkbeeldig dat in de genetische counseling de technische (on)mogelijkheden het gesprek gaan verdringen. Niet in het minst ook omdat de patiënten erom vragen op grond van bepaalde informatie in de media en de grenzen van het autonomieprincipe onduidelijk zijn en verschuiven.Daarom zou ik ervoor willen pleiten in de genetische counseling het gesprek een centrale plaats te blijven geven. Niet als tegenstelling tot een verantwoord gebruik van techniek, maar wel als kader waarbinnen technieken verantwoord kunnen worden gebruikt.

Vanuit kringen van patiëntenorganisaties en pastoraat klinkt nog wel eens de klacht dat in het medisch circuit alleen maar op medisch-technische wijze met ziekten en aandoeningen kan worden omgegaan. Maar daarmee is, vooral in de genetica, de patiënt vaak maar ten dele geholpen. De medisch-technische mogelijkheden zijn beperkt en de patiënt en diens familie moeten verder. Ook bij de interpretatie en integratie van de aandoening of de aanleg in het leven, moet de adviesvrager/patiënt hulp aangeboden krijgen.

Een ontwikkeling in deze richting zou een grotere betrokkenheid geven op de hulpvrager/patiënt en diens leven. Dit zou het des te belangrijker maken dat de genetica geen programma's heeft die primair zijn gericht op het 'opsporen' van aandoeningen bij kinderen vóór de geboorte met het oog op de mogelijkheid van selectieve abortus. Die grotere betrokkenheid bij de hulpvrager zou de counselingpraktijk dan ook een grotere betrokkenheid geven bij zulke programma's, die mijns inziens het eugenetische denken en onwenselijke eugenetica van onderop zullen bevorderen. Daarnaast blijft er het ethische bezwaar tegen de abortus.

Pastorale zorg
De suggestie voor een grotere aandacht voor de symbolische factoren behoeft verdere doordenking. Daarbij lijkt het mij in elk geval wenselijk dat de geestelijke verzorging en het pastoraat nauwer bij de praktijk van genetische counseling worden betrokken en dat actiever wordt nagegaan of verwijzing door de patiënt/adviesvrager op prijs wordt gesteld.

In het proces van symbolisering van ziekten en aanleg voor ziekten kunnen namelijk de levens- en geloofsovertuiging een belangrijke rol vervullen. Hierbij zouden de geestelijke verzorging in instellingen en eventueel het gemeentepastoraat zinvolle hulp kunnen bieden. Allereerst in de zin van pastorale zorg in individuele gevallen. Maar ook door middel van theologische bezinning op de problematiek van erfelijkheid en erfelijke risico's.

Het komt mij voor dat in de huidige nadruk op genetische bepaaldheid en genetische risico's een zekere analogie gezien kan worden met de bepaalde goden uit de klassieke oudheid. De gedachte van genetische bepaaldheid lijkt verwant met de moira, de schikgodinnen die het levenslot en de levensduur bepalen. De notie van (genetische) risico's lijkt op het beeld dat men had van de Griekse godheid Tyche (Latijn: Fortuna), het fortuin in de zin van het geluk of ongeluk dat iemand kan toevallen.

Het christelijke geloof en de theologie hebben weet van Gods voorzienigheid. Voorzienigheid moge voor sommigen op het eerste gezicht op hetzelfde neerkomen als Fortuna plus lot. Het verschil is hemelsbreed. De voorzienigheid is niet zoals het lot een noodzakelijkheid, een feitelijkheid en toevalligheid waaraan ik mij niet kan onttrekken. Gods voorzienigheid schept in deze wereld van machten en invloeden en allerlei vormen van kwaad als het ware de ruimte waarbinnen de mens door Jezus Christus verantwoordelijk kan zijn en betrokken kan worden op het Koninkrijk van God. „De voorzienigheid is het verband van het handelen waardoor God Zijn Rijk tot stand brengt”, zegt Guardini ergens. De leer van de voorzienigheid is geen rechtvaardiging, in de zin van goedpraten van alles wat gebeurt. Het geloof in Gods voorzienigheid vertrouwt erop dat ook de onbegrijpelijke en voor onze ervaring verbijsterende gebeurtenissen niet buiten God omgaan en dat ook waar God in Zijn handelen voor ons onbegrijpelijk is, Hij in Jezus een God van liefde is. Dit geloof geeft verantwoordelijkheid en gefundeerde hoop. Het vermag te inspireren tot moed en betrokkenheid om ten aanzien van 'gevaarlijke' genen te veranderen wat veranderd kan en behoort te worden, tot aanvaarding en positieve verwerking van wat met inachtneming van Gods Woord niet veranderd kan worden en tot wijsheid om in het praktische leven het verschil te zien. Zo zien we hoe de christelijke ethiek ook de inbreng van de theologie nodig heeft.

Dit is de sterk verkorte versie van de inaugurele rede die prof. dr. ir. H. Jochemsen vanmiddag uitsprak bij het aanvaarden van het ambt van bijzonder hoogleraar medische ethiek aan de Vrije Universiteit in Amsterdam.